王麗英

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的急癥之一，患者一般傷情危重，病情復(fù)雜，嚴(yán)重威脅患者的生命。因此，需要認(rèn)真細(xì)致的臨床護(hù)理觀察，準(zhǔn)確地對病情進(jìn)行判斷和評估。發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常變化必須及時報告醫(yī)師，及時遵醫(yī)囑進(jìn)行處理，從而提高顱腦損傷患者的治愈率水平，避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過筆者臨床護(hù)理實踐，將顱腦損傷患者的觀察和護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

42例顱腦損傷患者中，男32例，女10例。其中嚴(yán)重腦挫傷并腦內(nèi)血腫21例，廣泛性腦挫傷并硬膜下血腫9例，開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫12例；臨床治愈5例，恢復(fù)良好的21例，遺留功能障礙10例。死亡4例，自動出院2例。

2 臨床觀察

2.1 觀察意識狀態(tài)的變化

意識狀態(tài)變化可提示顱腦損傷的程度和病情的演變情況。臨床上依據(jù)患者對刺激的反應(yīng)分為嗜睡（能叫醒）、淺昏迷（不能叫醒，但壓迫眶上神經(jīng)有反應(yīng)）和深昏迷（壓迫眶上神經(jīng)無反應(yīng)）3種。

2.2 觀察瞳孔的變化

瞳孔變化德觀察是反映顱腦損傷程度和病情變化的重要指標(biāo)，是判斷腦疝形成的可靠依據(jù)之一。當(dāng)兩側(cè)瞳孔大小不一，一側(cè)進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失，并伴有意識障礙時，提示有腦組織壓迫或腦疝的出現(xiàn)。當(dāng)兩側(cè)瞳孔幾近對稱散大，對光反射消失，眼球固定并伴有深昏迷時，為病危的先兆性改變，應(yīng)積極進(jìn)行救治。

2.3 觀察生命體征的變化

每15～30min測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，及時做好觀察記錄工作，如有進(jìn)行性血壓升高，脈壓升高，脈搏變慢而有力，呼吸變慢而深，提出顱內(nèi)壓升高，是顱內(nèi)血腫或腦疝形成早期，應(yīng)立即向醫(yī)師報告，采取措施，防止病情惡化。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規(guī)則，常為腦干功能衰竭的表現(xiàn)。腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，多有體溫升高，一般38～39℃，若體溫下降又復(fù)升，并為傷后1周持續(xù)高熱，應(yīng)考慮有傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系發(fā)生感染。

2.4 觀察肢體活動的變化

注意觀察肢體有無自主活動，肢體活動是否對稱，有無癱瘓及其程度等。如傷后即偏癱或癱瘓逐漸加重，并伴意識障礙惡化，多為繼發(fā)性腦損傷。

2.5 觀察顱內(nèi)壓增高的變化

顱內(nèi)壓增高時因為顱腦損傷所致血腫、腦挫裂傷或腦組織腫脹后顱腔容積與顱內(nèi)容物體積之間的平衡失調(diào)，超過生理調(diào)節(jié)能力時出現(xiàn)的。當(dāng)顱內(nèi)壓超過1.76kPa（180mmH2O）時，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓尤其是收縮壓升高。在觀察察顱內(nèi)壓增高的過程中，如這些癥狀出現(xiàn)時，要高度警惕腦疝發(fā)生的可能，及時報告醫(yī)師并采取適當(dāng)措施。

3 護(hù)理措施

3.1 呼吸道護(hù)理

主要是保持呼吸道通暢，及時吸除口腔及氣管內(nèi)分泌物，血液及嘔吐物，取出假牙，防止呼吸道阻塞。長期昏迷者必要時早期行氣管切開術(shù)，定期更換和消毒氣管套管。對呼吸異常，血氧飽和度下降者，給予呼吸和輔助呼吸。

3.2 臥位的護(hù)理

腦外傷伴休克或術(shù)后麻醉未清醒者應(yīng)取平臥位。重癥腦損傷如無休克，應(yīng)取頭高臥位，將床頭抬高15～30cm，以利靜脈回流，減輕腦水腫。深昏迷者取側(cè)臥或側(cè)俯臥位。

3.3 腦脊液漏的護(hù)理

告知患者及家屬禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗及滴入藥物，不擤鼻涕、不劇烈咳嗽，而應(yīng)在鼻腔及外耳道放一干凈棉球吸附流出的腦脊液，并常更換，配合應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

3.4 引流管的護(hù)理

顱腦損傷行開顱術(shù)后，應(yīng)放置1～2根引流管，引流滲血和滲液，防止形成繼發(fā)血腫，使顱內(nèi)壓得到降低。必須妥善固定顱腔引流管和引流袋，防止患者躁動時被抓落，防止滑脫。腦室引流管要高于側(cè)腦室前腳10～15cm。引流管應(yīng)保持通暢，每日更換引流袋。搬動患者時，應(yīng)關(guān)閉引流管，預(yù)防逆行感染的發(fā)生。遵遺囑觀察并記錄引流液的數(shù)量、顏色、性質(zhì)。拔管后要觀察傷口處腦脊液是否漏出、敷料是否潮濕，如潮濕應(yīng)及時更換，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生。

3.5 胃腸道護(hù)理

顱腦損傷患者胃腸道癥狀主要是嘔吐和應(yīng)激性潰瘍，30%～50%的患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。原因主要是：當(dāng)顱腦受到損傷時，破壞了下丘腦副交感中樞及其延髓中樞神經(jīng)之間的連接通路，副交感神經(jīng)無抑制興奮，造成胃酸大量分泌，導(dǎo)致胃黏膜出現(xiàn)廣泛性糜爛、出血的病理改變。因此，顱腦損傷患者住院后，應(yīng)留置胃管，目的在于每次注入流食前均先抽吸胃液，注意觀察胃液的數(shù)量、顏色和性質(zhì)，注意觀察有無咖啡色胃液和黑便。本組19例患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，高蛋白、高纖維素，無刺激的流食或半流食，靜滴奧美拉唑后均痊愈。

3.6 壓瘡的護(hù)理

由于顱腦損傷患者無自主運(yùn)動，昏迷時間較長，加上高熱出汗，大小便污染，長時間受壓的部位容易發(fā)生壓瘡。因此，應(yīng)做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理工作。床單應(yīng)保持干凈清潔，做到“五勤”：勤翻身（每1～2h翻身1次）、勤擦洗、勤更換、勤整理、勤按摩（按摩受壓部位）。

3.7 泌尿系統(tǒng)的護(hù)理

昏迷患者需長期導(dǎo)尿，尿道口每天消毒2次，尿袋每日更換1次，導(dǎo)尿管每周更換1次。應(yīng)盡早行膀胱訓(xùn)練，以縮短留置導(dǎo)尿時間，降低泌尿系感染的發(fā)病率，同時要做好膀胱沖洗。

4 維持營養(yǎng)和酸堿平衡

嘔吐者應(yīng)禁食，由靜脈輸液維持營養(yǎng)時，應(yīng)注意維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡。腦外傷急性期，有不同程度的水鈉潴溜，因此，成人每日補(bǔ)液2000mL左右，并限制鈉鹽攝入量，達(dá)到預(yù)防和減輕腦水腫的目的。對昏迷時間較長的患者，可用鼻飼法給予營養(yǎng)物質(zhì)，按鼻飼飲食護(hù)理，預(yù)防腹瀉的發(fā)生。鼻飼時還要做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔炎得發(fā)生。

5 心理護(hù)理

對患者來說，顱腦外傷是一種突如其來的身心創(chuàng)傷，其恢復(fù)又是一個慢性過程，幾乎所有患者和家屬都表現(xiàn)出恐懼和精神緊張。因此，做好心理護(hù)理十分重要。當(dāng)患者的神志和體力逐漸得到好轉(zhuǎn)時，常伴有眩暈、頭疼、記憶力減退等非特異性癥狀，這時應(yīng)向患者作耐心解釋，讓患者明了有的癥狀是可以恢復(fù)的，屬于功能性改變，鼓勵患者盡早自理。要積極做好患者的康復(fù)指導(dǎo)工作，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，早日康復(fù)。

總之，顱腦損傷病情急，變化快。我們體會到，

護(hù)士必須掌握顱腦外傷救治的基礎(chǔ)知識和基本技能，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，具備嫻熟的技術(shù)操作能力，具有較強(qiáng)的責(zé)任心和敏銳的觀察力，為搶救工作創(chuàng)造良好條件，從而提高顱腦外傷治愈率，積極預(yù)防和控制并發(fā)癥。