徐建松

抗菌藥物是骨科圍手術(shù)期治療的主要藥物類(lèi)型，隨著抗菌藥物種類(lèi)、劑型、規(guī)格的不斷增加，可供臨床選擇的范圍日益廣泛，對(duì)術(shù)后感染的預(yù)防起到了積極的作用，但由于抗菌藥物的不合理使用，不僅耐菌株的產(chǎn)生，ADR增加，同時(shí)也是資源浪費(fèi)和醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要因素。為規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部于2004年8月出臺(tái)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》[1]?；h人民醫(yī)院對(duì)手術(shù)出院患者病例進(jìn)行普查，對(duì)其中36例不合理使用抗菌藥物的病例進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料

取滑縣人民醫(yī)院2009年7月1日至2009年12月31日病案室歸檔的病歷。

1.2 方法

將本年內(nèi)全部骨科手術(shù)患者359例，按《原則》及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[2]（簡(jiǎn)稱(chēng)通知）進(jìn)行判斷，36例存在典型不合理使用抗菌藥物情況，對(duì)這些病例按不合理用藥類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)與分析。

2 結(jié) 果

調(diào)查顯示，滑縣人民醫(yī)院在圍手術(shù)期抗菌藥物使用方面存在以下問(wèn)題：①指征掌握不嚴(yán)格。②藥物及給藥時(shí)機(jī)選擇不合理。③劑量大、時(shí)間長(zhǎng)、不恰當(dāng)聯(lián)合使用。④抗菌藥物作用機(jī)制了解不足。⑤未嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度等。在36例中不合理使用抗菌藥物共發(fā)生94次，其中抗菌藥物選擇不合理居首位，共發(fā)生23次（占24.48%），用法用量不合理共發(fā)生21次（占21.34%）排第二，以后依次為給藥時(shí)機(jī)不合理19次占（20.21%），預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)15次（16.15%），聯(lián)合用藥不當(dāng)10次（10.06%），特殊使用品種未經(jīng)會(huì)診6次（占6.24%）。

3 討 論

3.1 用藥指征與病原學(xué)檢查

《原則》規(guī)定，使用抗菌藥物必須要有明確的用藥指征，依據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等檢查結(jié)果，具有用藥指征的病例數(shù)為20例，其中8例經(jīng)過(guò)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)送檢率偏低，與衛(wèi)生部要求70%[3]有很大差距，另16例均為預(yù)防性使用。

3.2 抗菌藥物的選擇與使用

抗菌藥物的選擇與使用存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在3方面：①藥品選擇不合理；②用法用量不合理；③給藥時(shí)機(jī)不合理。骨科手術(shù)大多為Ⅰ類(lèi)清潔切口手術(shù)，圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用針對(duì)可能引入的金黃色葡萄糖菌等選擇第一、二代頭孢菌素類(lèi)。而大部分實(shí)際選擇了頭孢哌酮、頭孢咪諾等第三代頭孢菌素及加替沙星、阿米卡星等喹諾酮類(lèi)藥物?！锻ㄖ访鞔_指出喹諾酮藥物經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道、呼吸道及泌尿系感染，其他感染疾病的治療應(yīng)參照病原菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果選用，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。36例患者中用法用量不合理31例，如頭孢哌酮、頭孢咪諾等為半衰期短的藥物，為時(shí)間依賴(lài)性抗生素，應(yīng)減少單次給藥劑量，增加給藥次數(shù)，而臨床多采用大劑量或超大劑量一次性給藥的方式，而大劑量用藥使藥物不良反應(yīng)增加，耐藥菌株增多，并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。給藥時(shí)機(jī)不合理36例中有23例，大多采用的術(shù)后給藥方式。按照《原則》規(guī)定，給藥應(yīng)與術(shù)前0.5～2h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血量＞1500mL，術(shù)中給予第2劑?；h人民醫(yī)院在圍手術(shù)期抗菌藥物選擇，用法用量、時(shí)機(jī)選擇等方面未嚴(yán)格執(zhí)行《原則》要求，多憑經(jīng)驗(yàn)用藥，所以存在嚴(yán)重不合理用藥現(xiàn)象。

3.3 聯(lián)合用藥與療程不當(dāng)

36例病例中，聯(lián)合用藥不當(dāng)10例，如奈替米星與頭孢菌素類(lèi)聯(lián)合用藥，可增加腎毒性；克林霉素與甲硝唑或奧硝唑聯(lián)用，兩藥物均為抗厭氧菌藥物，抗菌譜重疊等均為不合理聯(lián)合用藥，其后果導(dǎo)致藥品資源浪費(fèi)，藥效降低，毒性增加，以及產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥。在抗菌藥物使用療程方面，主要是預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，15例預(yù)防用藥病例中全部超過(guò)5d，10例超過(guò)7d，3例長(zhǎng)達(dá)14d以上。按常規(guī)要求，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。經(jīng)分析抗菌藥物不合理的聯(lián)合使用可能與處方醫(yī)師對(duì)藥物作用抗制不了解有關(guān)；療程過(guò)長(zhǎng)因素較多，①恐怕出現(xiàn)炎性反應(yīng)產(chǎn)生醫(yī)療糾紛；②對(duì)術(shù)后預(yù)防信心不足；③患者要求抗菌藥物應(yīng)用，醫(yī)師不愿進(jìn)行更多解釋。

3.4 不規(guī)范使用“特殊使用”抗菌藥物

根據(jù)《原則》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理，“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定，具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家會(huì)診同意，由具有資深高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用，本組36例中有6例未經(jīng)會(huì)診擅自使用。不規(guī)范使用“特殊使用”品種，反映了滑縣人民醫(yī)院在抗菌藥物使用方面存在較大隨意性，應(yīng)完善監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)干預(yù)力度。

正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生以及減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的關(guān)鍵。為確保規(guī)范使用抗菌藥物，我們必須掌握《原則》和《通知》精神，進(jìn)一步完善抗菌藥物使用的管理機(jī)制，轉(zhuǎn)變醫(yī)師在抗菌藥物使用方面的傳統(tǒng)觀念，提高對(duì)合理使用抗菌藥物重要性的認(rèn)識(shí)。加強(qiáng)抗菌藥物科普宣傳，盡可能讓更多的人知道如何合理使用抗生素[5]。同時(shí)科室應(yīng)聘請(qǐng)藥師共同查房，指導(dǎo)用藥，共同商討制定合理用藥方案，及時(shí)糾正不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象。使抗菌藥物的圍手術(shù)期使用達(dá)到用量小、效果好、不良反應(yīng)少的目的。

[1]衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā),[2004]285號(hào).

[2]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2009]38號(hào).

[3]衛(wèi)生部.醫(yī)院感染管理規(guī)范[S].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:15-20.

[4]劉曉軍,車(chē)薇,吳芳.615例外科住院患者抗菌藥物應(yīng)用頻度及合理性分析[J].中國(guó)藥師,2008,11(1):119-120.

[5]張俊.防止抗菌素濫用的對(duì)策[J].藥學(xué)與臨床研究,2008,16(3):230-232.