茍日多杰

青海省共和縣計劃生育服務(wù)站（813000）

現(xiàn)在所有使用成熟的避孕節(jié)育措施中，放置宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）作為一種安全、經(jīng)濟、實用、可逆和對育齡婦女身心生理影響較少的避孕措施，已被廣大育齡婦女所接受。是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的避孕方法，也是我國順利實現(xiàn)低生育水平的物質(zhì)基礎(chǔ)。然而由于普遍應(yīng)用而術(shù)后服務(wù)、隨訪工作和健康教育工作欠完善，IUD嵌頓或斷裂時有發(fā)生，嵌入肌層的病例時有發(fā)現(xiàn)，取出較困難。B超指導(dǎo)下觀察IUD在宮腔內(nèi)形態(tài)、嵌入的部位及范圍，并可幫助使術(shù)者取出，避免盲目鉤取給服務(wù)對象造成痛苦，現(xiàn)將共和縣計劃生育服務(wù)站經(jīng)常規(guī)方法取IUD失敗后經(jīng)B超幫助并取出嵌頓的15例治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2007年3月至2009年9月共和縣計劃生育服務(wù)站門診接收因絕經(jīng)后到期或超期而自愿要求取出IUD的服務(wù)對象共計153例，經(jīng)充盈膀胱后B超提示宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓12例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生和衛(wèi)生院（站）因嵌頓取器失敗1～3次轉(zhuǎn)診到我站3例，共計15例。根據(jù)一般情況、病史和檢查，15例嵌頓者的放置時間構(gòu)成為：哺乳期間月經(jīng)未恢復(fù)即產(chǎn)后42d以內(nèi)放置6例，占40%；人工流產(chǎn)后即時放置3例，占20%；經(jīng)后3～7d內(nèi)放置6例，占40%。服務(wù)對象年齡構(gòu)成情況：最年輕者46歲，最大58歲，平均年齡52歲。停經(jīng)或絕經(jīng)時間平均3.6年（3～6年）。經(jīng)B超指導(dǎo)下所取出節(jié)育器構(gòu)成情況：金屬單環(huán)14例，占93.33%；余1例為其他金屬環(huán)，占6.66%。

1.2 方法

15例取器對象取器前均行常規(guī)婦科檢查，并常規(guī)消毒外陰和陰道，術(shù)前2h陰道前隆放置米索前列醇400μg，使術(shù)者根據(jù)宮頸松弛情況進行擴宮。使用GST-3150型全數(shù)字超聲顯像儀，探頭頻率3.5MHz的B超檢查，均有不同程度的IUD嵌頓情況。較淺肌層嵌頓：B超聲像圖表現(xiàn)IUD偏離中心部位約≤0.5cm，大部分偏向子宮前壁或后壁，游離端呈不規(guī)則強回聲；部分肌層嵌頓：B超聲像圖表現(xiàn)為IUD偏離中心部分約≥0.5cm，突向子宮前壁或后壁，如果伴有變形、斷裂時，用探針探測宮腔時有凹凸不平感和有較粗糙的金屬感；肌層嵌頓：B超聲像圖一般表現(xiàn)為IUD偏向離中心部位≥0.5cm，探針探測子宮無金屬感或感覺不到環(huán)的存在。

膀胱適度充盈，經(jīng)B超確定為淺肌層嵌頓者，在B超的指導(dǎo)下可使術(shù)者了解子宮大小、形態(tài)，宮腔方向、深度、傾曲度，再用探針探測加深了解和掌握IUD在宮腔肌層嵌頓情況，用擴張棒逐號擴張至6號。如果B超聲像圖顯示IUD在子宮壁后方則用刮宮匙刮后壁，有與金屬或環(huán)體相擊感后，再用取器鉗夾住IUD緩緩（輕、準(zhǔn)、穩(wěn)、柔）取出。部分肌層嵌頓者取出方法與上述方法相同。如果在取IUD過程中，遇到宮腔閉鎖，按子宮中線方向?qū)m腔的粘連部分用探針頂開分離，然后用擴張棒將宮頸逐號擴張，用取環(huán)鉗將IUD緩緩拉至宮體下段至宮頸內(nèi)外口交界處，再用止血鉗夾住IUD，用剪刀剪斷IUD下界，緩抽輕拉取出環(huán)絲。IUD肌層嵌頓者，加用2%利多卡因2mg宮頸局部阻滯麻醉，B超定位監(jiān)視下沿子宮中線方向?qū)m壁與IUD分開，直至取環(huán)器有IUD感，復(fù)查證實后用取器鉗取出，將IUD緩抽輕拉至宮頸外口處，用剪刀將IUD剪斷，用止血鉗分別夾住兩斷端，一端緩拉時另一端不用力，兩斷端交替拉，緩慢將IUD取出，取出后檢查斷端，并進一步以B超證實無斷絲殘留后手術(shù)結(jié)束，術(shù)后對癥抗炎，預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

15例絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓均成功取出，無1例穿孔和大出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1、3、6個月隨訪均無不適。

3 討 論

更年期及絕經(jīng)后婦女，卵巢功能明顯減退，雌激素水平降低導(dǎo)致子宮萎縮變小，陰道宮頸上皮萎縮，彈力降低、甚至消失，宮頸堅硬，宮頸內(nèi)口變窄，隨著絕經(jīng)時間延長或在炎癥長期刺激下，整個子宮體的這種變化加劇，而IUD大小不變，引起IUD取出困難，乃至嵌頓。隨著年齡增大，放置IUD時限延長，圍絕經(jīng)期嵌頓可能是造成取器困難的重要原因[1]，以及懼怕手術(shù)的矛盾心理和全身合并癥的存在，加上術(shù)后服務(wù)隨訪工作和健康教育方面的欠完善，使服務(wù)對象對及時取出IUD的重要性認(rèn)識不夠重視，自我保健意識不強，延時取器對身體的危害性認(rèn)識不夠，以及對手術(shù)產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)，拖延了IUD必須在絕經(jīng)后1年內(nèi)取出的時間，從而更增加了手術(shù)難度。取器困難與IUD放置時間也有一定的關(guān)系。本研究提示在B起指導(dǎo)下，取出絕經(jīng)后宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓的成功率高，無并發(fā)癥發(fā)生和后期不適。B超可以較清楚顯示IUD與子宮以及與子宮肌層的關(guān)系，了解嵌頓的部位、深淺、范圍及IUD是否斷裂、殘留等宮內(nèi)情況，還可以幫助了解子宮前傾或后傾等位置。術(shù)前2h在陰道前隆放置米索前列腺醇400μg，米索前列腺醇是前列腺素E1（PGE1）的衍生物，具有前列腺素樣作用，可使宮頸纖維組織軟化，膠原纖維降解，從而達到軟化宮頸，使宮頸口松弛的目的，擴宮效果均滿意[2]，利于取環(huán)，減少損傷，但無明顯的鎮(zhèn)痛作用。因此在手術(shù)過程中受術(shù)者感到疼痛難忍時，可在宮頸旁宮頸黏膜和陰道黏膜交接的3點、9點處用注射器刺入約1cm，抽吸無回血后，注入2%利多卡因2.5mL，按摩宮頸，5min后再取器[3]。膀胱充盈程度可影響取器效果，根據(jù)取器的實際操作需要確定充盈程度。充盈不足，可能顯示不清；過度充盈則影響取器操作，易致其他臟器損傷，術(shù)后對癥應(yīng)用抗生素可預(yù)防感染，并且于術(shù)后1、3、6個月及時隨訪，提高服務(wù)水平，保證服務(wù)對象的安全。

[1] 劉素萍,黃紫蓉.宮內(nèi)節(jié)育器取出困難相關(guān)因素分析[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2009,1(17):31-33.

[2] 伍海鷹,曾曉琴,章向紅.米索前列腺醇與尼爾雌醇用于絕經(jīng)后困難取器效果觀察[J].中國計劃生育學(xué)雜志,2007,3(5):175-176.

[3] 胡珈瑞,李家福.利多卡因?qū)m頸注射在絕經(jīng)后婦女取環(huán)中的應(yīng)用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(1):23.