馬海慶 魏 濤 池永娥

河南省安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院影像介入科（455000）

目前微創(chuàng)治療肝癌正在發(fā)揮越來越重要的作用，介入治療肝癌包括血管介入（主要是肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）和非血管介入（影像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺化學(xué)消融、物理消融、化療放療粒子植入等）。其中肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)療效確切，被認(rèn)為是治療肝癌的基本方法。原發(fā)性肝癌大多數(shù)是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，肝硬化常常合并睥功能亢進(jìn)，引起一系列臨床改變?nèi)绨准?xì)胞和血小板減少、免疫機(jī)能降低等，而這些改變嚴(yán)重制約著肝癌的進(jìn)一步治療，并且直接關(guān)系到患者的生活質(zhì)量和生存期限。本文總結(jié)、分析、討論了58例同時(shí)行TACE和PSE治療中晚期原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的病例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2006年至2010年8月共收集58例資料齊全TACE+PSE病例。全部經(jīng)臨床診斷為原發(fā)性肝癌，在安陽(yáng)市第五人民醫(yī)院接受介入治療。男45例，女13例；年齡35～76歲，平均57歲。腫瘤為巨塊型26例，結(jié)節(jié)型4例；腫瘤直徑為4～12cm，平均6.8cm。肝癌分期：Ⅰ期1例，Ⅱ期22例，Ⅲ期7例。患者中有乙型肝炎肝硬化病史41例，丙型肝炎肝硬化病史17例。肝功能Child分級(jí)：A級(jí)30例；B級(jí)21例；C級(jí)7例。均有門脈高壓，脾大，脾功能亢進(jìn)，外周血白細(xì)胞總數(shù)（1.8～3.9）×109/L，平均2.8×109/L，血小板（38～75）×109/L，平均62×109/L，其中合并食管靜脈曲張38例，消化道出血6例，腹水11例。

1.2 方法

方法采用改良Seldinger插管方法，常規(guī)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿置入4～5F肝管、脾管或Cobra管，首先插管到脾動(dòng)脈，造影了解其粗細(xì)、血流速度以及走行、分支情況。插管到脾門區(qū)域后，在透視監(jiān)視下，以低壓流控法分次注入明膠海綿顆粒50～150粒，每次之間造影，根據(jù)脾動(dòng)脈血流速度及1mm脾內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞數(shù)量，將栓塞范圍控制在55%～65%。13例行2次栓塞，第1次栓塞30%～40%，第2次達(dá)55%～65%。然后行肝動(dòng)脈造影和腸系膜上動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈等造影確定有無(wú)血管變異，將導(dǎo)管插入肝右或肝左動(dòng)脈的腫瘤供血?jiǎng)用}，根據(jù)腫瘤的大小和血供情況，灌注化療藥物適量注入碘油化療藥物乳劑10～20mL，含絲裂霉素6～10mg，盡量使碘油乳劑充滿腫瘤，必要時(shí)用1～2mm大小的明膠海綿顆粒栓塞供血?jiǎng)用}。術(shù)后常規(guī)給予廣譜抗生素3～5d以預(yù)防感染治療。24h、1周、2周、4周復(fù)查外周血常規(guī)、肝功能、4周后進(jìn)行CT檢查，觀察各項(xiàng)主要指標(biāo)變化情況。1月后行第2次治療，第2次治療2個(gè)月后行第3次治療。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后反應(yīng)

發(fā)熱：均于手術(shù)次日開始發(fā)熱，持續(xù)7～15d，平均9d，最高體溫39.5℃。疼痛：主要是左上腹疼痛。持續(xù)3～16d，但劇烈疼痛僅2～6d，重者需給予止痛劑。惡心和嘔吐：持續(xù)1～5d。發(fā)生腹腔積液16例，腹水感染1例。經(jīng)治療后均于2～4周后消失。無(wú)脾膿腫、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 外周血細(xì)胞改變

白細(xì)胞：58例脾功能亢進(jìn)、白細(xì)胞低下的患者中，25例于術(shù)后1周白細(xì)胞總數(shù)升至正常，部分患者達(dá)到（6.0～9.0）×109/L的最高值，但于2～3周后均有所下降，至（4.0～7.0）×109/L水平，并保持穩(wěn)定的趨勢(shì)。13例栓塞面積在50%以下的患者中10例白細(xì)胞未升致正常，行第2次PSE后達(dá)到正常范圍。血小板：于術(shù)后1～2周，47例血小板上升至（100～260）×109/L之間，13例栓塞面積在50%以下的患者中11例升至（80～100）×109/L，2例無(wú)明顯變化，行第2次PSE后達(dá)到正常范圍。回升后的血小板總數(shù)保持基本穩(wěn)定，隨訪中均無(wú)明顯波動(dòng)。

2.3 術(shù)后脾臟的改變

術(shù)后2個(gè)月內(nèi)CT掃描顯示脾臟幾乎無(wú)縮小，其中可見梗死液化的低密度灶。于2個(gè)月后CT復(fù)查可見梗死液化部分開始吸收，脾臟開始縮小，術(shù)后6個(gè)月液化部分吸收完全，脾臟大小趨于穩(wěn)定。

2.4 術(shù)后患者生存狀況

由于TACE+PSE可以控制肝臟腫瘤的生長(zhǎng)并且使脾臟縮小，脾功能亢進(jìn)緩解及門脈壓力降低，患者食欲增加，體力增強(qiáng)，體質(zhì)量增加，生存質(zhì)量明顯改善。術(shù)前有6例患者曾發(fā)生消化道出血，術(shù)后5例未再發(fā)生出血。55例生存時(shí)間超過6個(gè)月，39例超過1年，22例超過2年，5例超過3年。

3 討 論

3.1 資料顯示[1,2]，肝硬化約有25%可轉(zhuǎn)化為原發(fā)性肝癌，而原發(fā)性肝癌85%～95%是在乙型肝炎、丙型肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的，而且肝硬化患者中，50%～90%合并脾功能亢進(jìn)，引起一系列臨床改變（如白細(xì)胞和血小板減少、免疫機(jī)能減弱等），嚴(yán)重制約著肝癌的進(jìn)一步治療。因此對(duì)于原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)的患者來說，必須首先控制肝臟內(nèi)腫瘤的生長(zhǎng)，同時(shí)及時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)。關(guān)于脾功能亢進(jìn)的治療，傳統(tǒng)的方法是脾切除，但是脾臟是人體的免疫器官之一，切除脾臟后機(jī)體免疫功能降低，可能產(chǎn)生兇險(xiǎn)性感染，患者病死率大大增加[3]，而應(yīng)用藥物治療常常維持時(shí)間短，需長(zhǎng)期用藥，費(fèi)用高，以致延誤治療時(shí)機(jī)。隨著介入治療技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛。PSE治療脾功能亢進(jìn)具有確切的療效，既可以使脾臟縮小、脾功能亢進(jìn)緩解、白細(xì)胞、血小板數(shù)量升高，從而使患者的免疫功能增強(qiáng)并且對(duì)化療的耐受性增加，也可以減低門靜脈壓力，減輕胃腸道淤血，減少消化道出血的概率，目前已成為治療該病的首選的治療方法，同時(shí)使原發(fā)性肝癌得以繼續(xù)治療[4,5]。

3.2 脾栓塞的方法學(xué)和范圍的控制

PSE作為治療肝硬化合并脾功能亢進(jìn)和門脈高壓癥的首選方法。主要作用為脾臟縮小、脾功能亢進(jìn)緩解，白細(xì)胞、血小板升高，肝功能改善、門靜脈壓力降低。其療效與脾栓塞范圍有關(guān)，一般認(rèn)為脾栓塞范圍在50%以上則療效肯定，＜50%容易復(fù)發(fā)，過大則并發(fā)癥嚴(yán)重，脾膿腫發(fā)生率增高。因此脾栓塞范圍以55%～65%為宜，最好不超過70%[6]。同時(shí)，對(duì)于年齡較大、體質(zhì)較弱、肝功能較差、巨脾以及合并肝癌患者，如脾栓塞范圍大則反應(yīng)重，可分2～3次栓塞，本組13例行2次栓塞。在栓塞前、栓塞期間、栓塞后均采用了同壓、同速注射行脾動(dòng)脈造影，通過觀察造影劑的流速及1mm脾內(nèi)動(dòng)脈分支栓塞數(shù)量，較準(zhǔn)確地將栓塞范圍控制在60%左右。

3.3 通過跟蹤隨訪，所有患者經(jīng)過TACE+PSE雙介入治療后，癥狀明顯恢復(fù)好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸恢復(fù)。目前對(duì)于中晚期原發(fā)性肝癌合并脾功能亢進(jìn)患者，采用TACE+PSE治療是一種創(chuàng)傷小，療效好，安全性高的治療方法，有助于改善患者肝功能、緩解脾功能亢進(jìn)，促使白細(xì)胞、血小板升高，能進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期，應(yīng)作為臨床治療此類疾病的首選方法。

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