李建忠

大同縣人民醫(yī)院于1996年6月至2010年4月共開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）2986例。其中膽管損傷8例，現(xiàn)對其分析如下。

1 臨床資料

2986例患者，其中男582例，女2386例；年齡18～83歲，平均53.5歲；膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎2057例，急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石852例；無結(jié)石急性膽囊炎9例，膽囊息肉55例，膽囊腺瘤8例，膽囊腺癌5例。腹腔鏡下完成2926例，另有60例因各種原因中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率2.05%。術(shù)中膽總管損傷5例，占0.17%；肝總管損傷3例，占0.10%；膽管損傷占0.27%。

2 結(jié) 果

8例膽管損傷，7例為急診行LC，1例為擇期LC。鈦夾夾閉膽總管壁1例，鈦夾夾閉肝總管壁1例，膽總管橫斷2例，肝總管橫斷2例，可吸收夾夾閉膽囊管較短致膽總管與肝總管成角1例，膽總管電燒傷1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷1例，術(shù)中行中轉(zhuǎn)開腹，膽腸吻合術(shù)。術(shù)后因阻塞性黃疸二次手術(shù)，證實鈦夾夾閉膽總管壁1例，鈦夾夾閉肝總管壁1例，可吸收夾夾閉膽囊管較短致膽總管與肝總管成角1例，取出鈦夾及可吸收夾后縫合膽囊管并置T管引流。術(shù)后因為膽漏二次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷1例，肝總管橫斷2例，行膽腸吻合術(shù)2例，行端端吻合T管引流1例。除術(shù)后1例出現(xiàn)腸瘺轉(zhuǎn)外院治療外，其余7例術(shù)后恢復可。隨訪2年未見膽道狹窄等。本組無死亡病例。

3 討 論

LC目前已成為治療膽囊結(jié)石，膽囊息肉的首選方法，是膽囊手術(shù)治療的“金標準”。但其膽管損傷較開腹膽囊切除術(shù)明顯增高。據(jù)文獻報道，LC膽管損傷發(fā)生率為0.35%～2.70%，開腹手術(shù)為（0.2%～0.3%）[1,2]，是開腹的3～4倍。膽管損傷是LC最具破壞性的并發(fā)癥，因此其一旦發(fā)生對患者將造成巨大的創(chuàng)傷。

3.1 膽管損傷原因

我們總結(jié)造成LC膽管損傷的原因有以下幾點：①術(shù)者原因。如操作不熟練，對于肝膽局部解剖掌握不夠，或術(shù)者過于自信。本組有5例是開展LC早期，有3例是較晚期出現(xiàn)。②手術(shù)適應證過寬。隨著LC技術(shù)的普及，人們對于其適應證逐漸放寬，以前的相對禁忌證如急性結(jié)石性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎現(xiàn)在已成為適應證。但其發(fā)生膽管損傷的概率也增加。本組膽管損傷有4例為急性結(jié)石性膽囊炎。③術(shù)中出血時盲目止血。本組有1例因術(shù)中出血用鈦夾夾閉時造成膽管損傷。④術(shù)中牽拉膽囊過度將膽總管提起，使得誤將膽總管當成膽囊管。本組有2例是術(shù)中誤將膽總管當成膽囊管予以切斷。⑤膽囊三角粘連較重，分離困難。在遇到此種情況時未能分辨出膽囊管及膽總管、肝總管。⑥Mirizzi綜合征。⑦膽囊管較短，使得鈦夾可夾閉的空間較小，夾閉后導致膽總管與肝總管成角。本組有1例就屬于此原因。⑧器械原因。本組有1例為電鉤絕緣皮脫落致使漏電燒傷膽管。

3.2 膽管損傷的預防

為避免膽管損傷我們認為應該做到以下幾點：①術(shù)者在開展此項手術(shù)前應經(jīng)過系統(tǒng)的腔鏡手術(shù)訓練?，F(xiàn)在有很多這方面的應用軟件為初學者提供了很好的學習條件。②術(shù)者要有非常扎實的開腹膽囊手術(shù)基礎。③嚴格掌握LC的手術(shù)適應證。④術(shù)中切忌盲目牽拉、夾閉、切斷膽管。如遇到膽囊三角解剖不清楚應仔細分離，小心辨認膽管。如術(shù)中出血切忌滿目止血。在膽囊三角區(qū)盡量不要用電刀，以免電灼傷膽管。如發(fā)現(xiàn)結(jié)石嵌頓膽囊頸部可在膽囊頸部切開取石后再行膽囊切除。必要時可行逆行膽囊切除術(shù)。⑤膽囊急性期萎縮性膽囊炎時如解剖不清楚，應盡早中轉(zhuǎn)開腹。⑥超過72h的急性膽囊炎盡量不要選擇LC。⑦有條件的患者術(shù)前可常規(guī)行MRCP等檢查，以明確膽囊管、膽總管及肝總管的關系。

3.3 膽管損傷的治療

膽管損傷如術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)正確處理術(shù)后很少出現(xiàn)膽管狹窄。但是只有約30%的膽管損傷在術(shù)中被發(fā)現(xiàn)[3]。筆者認為對于膽管橫斷最有效的治療方式為膽腸吻合術(shù)。本組4例行膽腸吻合術(shù)均取得了較好的療效，無膽道狹窄發(fā)生。對于缺損較小的橫斷且發(fā)現(xiàn)比較早時可行端端吻合T管引流術(shù)，本組1例采用此方法術(shù)后未見膽道狹窄。對于膽道損傷應早診斷，早處理，以免發(fā)生嚴重的肝臟損傷或感染。

[1]黃志強.腹腔鏡外科時代的膽道操作問題[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):65-66.

[2]舒華,周總光,解蓉等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)細小膽管損傷的診斷與處理[J].中國實用外科雜志,2001,21(2):98-99.

[3]王琦,張訓臣.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)高位膽管損傷的防治要點[J].肝膽外科雜志,2004,12(4):290.