馬紀(jì)江

黑龍江省大慶油田總醫(yī)院（163414）

腹腔鏡由于它術(shù)后創(chuàng)面小，創(chuàng)口疼痛輕，被廣泛用于婦科腹部手術(shù)。近年來，腹腔鏡用于肝臟切除術(shù)也在臨床上得到廣泛認(rèn)可。據(jù)報(bào)道自1991年Reich等首先報(bào)道腹腔鏡肝臟切除術(shù)以來，相關(guān)性報(bào)道不斷增加[1]，但總體來說，該手術(shù)方式發(fā)展相對(duì)緩慢，仍有待于醫(yī)學(xué)工作者的進(jìn)一步的探索和應(yīng)用。對(duì)于肝切除手術(shù)來說，病變部位多局限于表淺小病灶，并只在少數(shù)的大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展。本文就2008年1月至2010年7月在大慶油田總醫(yī)院就診的12例患者施行了不同類型的腹腔鏡肝切除手術(shù)的病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例腹腔鏡肝切除術(shù)患者，男8例，女4例；年齡20～78歲，平均48.3歲。3例甲胎蛋白（AFP）升高；肝細(xì)胞癌3例，其中1例合并明顯的肝硬化，肝血管瘤2例；肝內(nèi)膽管結(jié)石局灶性肝臟萎縮4例。病灶最大徑15～52mm，平均32.3mm。12例患者的手術(shù)方案均以腫瘤為中心行不規(guī)則的肝部分切除。

1.2 手術(shù)方法

12例患者在手術(shù)過程中均采用全身麻醉；頭高足低，傾斜30°；根據(jù)病變部位（左或右肝）則分別向側(cè)臥位左或右傾斜30°，便于暴露手術(shù)區(qū)。為了減少出血量，通常采用CO2氣腹，壓力為12mmHg，切除肝組織時(shí)＜5mmHg。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）四孔法可基本滿足手術(shù)操作。12例患者中，3例病變位于左外葉患者，采取經(jīng)臍部Trocar置入30°腹腔鏡，觀察肝臟占位性病變部位及大小，先用超聲刀分離肝周韌帶，再用超聲刀和(或)Ligasure行肝臟局部、肝段或肝葉切除。

2 結(jié) 果

12例患者順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)持續(xù)時(shí)間55～320min，平均159min。術(shù)中平均出血280mL，其中 2例患者為350mL，另10例患者均在100mL以下。4例患者術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和乳酸脫氫酶（LDH）均有一過性上升，術(shù)后1周恢復(fù)到正常水平。術(shù)后出現(xiàn)膽漏8例，未發(fā)生其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后第1天可自行下地活動(dòng)，1～2d后拔除胃管，2～3d后拔除引流管。術(shù)后2～4d進(jìn)食，術(shù)后住院時(shí)間2～9d。隨訪無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

由于腹腔鏡肝切除術(shù)的腹壁切口小，術(shù)后創(chuàng)口疼痛輕，有利于患者的早期恢復(fù)，所以近幾年來，腹腔鏡肝切除術(shù)已逐漸開展起來，尤其是國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道在逐年增多[3-5]。

本文通過對(duì)12例患者腹腔鏡肝切除術(shù)的病例分析，總結(jié)手術(shù)要點(diǎn)如下：①最大限度暴露手術(shù)區(qū)域，有利于手術(shù)操作及減少手術(shù)失誤。另外，術(shù)中患者體位也很重要，本文中提出的“手術(shù)方式”，術(shù)中根據(jù)需要變換所需的正確體位，以便更好的完成手術(shù)。在這12例手術(shù)中，有助手采用肺葉鉗托起肝臟操作，這便于術(shù)面更好暴露，可以縮短時(shí)間完成肝短靜脈切斷結(jié)扎等處理。②根據(jù)病變部位及范圍選擇最佳切除肝和肝組織的取出方法，12例中有3例需深切病變部位，為了避免大血管、膽管在切除中損傷，所以先將肝組織刮碎并吸出；取病變肝組織時(shí)，根據(jù)需要孔徑來擴(kuò)大臍孔，12例中3例為惡性腫瘤，則需根據(jù)腫瘤直徑來擴(kuò)大臍孔，切開皮膚后將筋膜十字切開，取出直徑為5cm左右大小的腫瘤。③對(duì)創(chuàng)面的處理主要是止血、防止膽漏即可。④預(yù)防術(shù)后病發(fā)癥，腔鏡肝切除術(shù)最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥是大出血，處理不當(dāng)會(huì)給生命危險(xiǎn)。在切除肝病變組織前先將其凝固，利用微波刀切除即可以減少出血，但要掌握其刺入深度；另一病發(fā)癥則是膽漏，與大出血相比，雖不能致命，輕者可以自行愈合，較重者自行愈合的可能性小，大多需要再次探查結(jié)扎漏口。有時(shí)術(shù)中出現(xiàn)膽漏的現(xiàn)象不明顯，用一塊干凈的紗布覆蓋于創(chuàng)面即可。氣體栓塞和腫瘤播散等都有可能引起術(shù)后并發(fā)癥，也值得注意。

綜上所述，臨床醫(yī)師通過不斷累積腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療機(jī)械不斷的更新，未來腹腔鏡肝切除手術(shù)將不僅僅局限于右前葉下段、右后葉及下段病變組織的切除，更加廣泛的應(yīng)用于臨床手術(shù)治療，減輕患者術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量。

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