姚瑤, 張少哲, 趙寧, 陳婷, 柳俊, 謝舒, 方鵬騫

2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》提出,要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)良性互動和積極合作,創(chuàng)新區(qū)域醫(yī)療科技資源積極合作模式,是促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有效互動的途徑和方式之一,實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)二者互補(bǔ)、雙贏的目標(biāo)。本文通過介紹3種新型信息互動模式的設(shè)計思路及運(yùn)作機(jī)制,深度剖析推進(jìn)新型信息互動機(jī)制存在的主要問題,以期達(dá)到推進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息互動模式發(fā)展的目的和意義。

1 互動的概念界定

互動(interaction)意思是相互作用和相互影響。城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的互動是指在一定區(qū)域內(nèi)的大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間,基于一定的運(yùn)行機(jī)制,建立包括患者雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)務(wù)人員合理流動、醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)、醫(yī)療設(shè)備及信息資訊等衛(wèi)生服務(wù)要素的有效利用與合理整合的過程,其目的旨在促進(jìn)衛(wèi)生資源的有效利用[1]。信息的互動與共享是城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)體系互動的重要方面。區(qū)域間信息的良好互動,可減少雙向轉(zhuǎn)診的中間環(huán)節(jié),提高雙向轉(zhuǎn)診的效率和患者滿意度。通過各種信息的相互傳送,實(shí)現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生資源共享,為衛(wèi)生資源的合理利用提供思路[2]。

2 城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的新型信息互動模式

近年來,部分大型綜合醫(yī)院和專家學(xué)者均對城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的信息互動模式進(jìn)行了進(jìn)一步的探索和嘗試,并得出部分實(shí)踐成果。以下主要介紹2種新型信息互動模式,分別為信息網(wǎng)絡(luò)平臺和個人健康管理系統(tǒng)。

2.1 信息網(wǎng)絡(luò)平臺

信息網(wǎng)絡(luò)平臺模式是近年來受到部分城市醫(yī)院和學(xué)者追捧的方式之一。重慶醫(yī)科大學(xué)的謝禮瓊[3]提出選擇有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)軟件,借助大型醫(yī)院數(shù)字化力量,建立互動的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺。對于社區(qū)衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)的整合,鐘群英等[4]提出運(yùn)用基于XML的Web Services技術(shù)對現(xiàn)有信息系統(tǒng)的所有相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整合,構(gòu)建一個綜合數(shù)據(jù)庫,為建立互動的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺做好鋪墊。

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院就是基于信息網(wǎng)絡(luò)平臺的支撐下,開展了新型雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)模式。東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的互動網(wǎng)絡(luò)主要以該院全科醫(yī)學(xué)中心為樞紐,醫(yī)院相關(guān)部門、科室(專科)和相關(guān)專家為一端,醫(yī)院周邊若干社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為另一端。網(wǎng)絡(luò)平臺的機(jī)構(gòu)以Internet交換為中心展開設(shè)計。整個網(wǎng)絡(luò)以數(shù)據(jù)交換服務(wù)器為樞紐,形成互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)包括局域網(wǎng)、廣域網(wǎng)、防火墻和網(wǎng)絡(luò)管理。信息和管理平臺包括數(shù)據(jù)庫服務(wù)器、應(yīng)用服務(wù)器、操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)及開發(fā)工具的選擇[5]。運(yùn)行軟件為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)版軟件,以個人健康檔案為基礎(chǔ),開發(fā)了5個模塊,分別為雙向轉(zhuǎn)診、疾病會診、預(yù)約檢查、預(yù)約門診和出診請求?；幽K的數(shù)據(jù)庫與個人健康檔案數(shù)據(jù)庫實(shí)行結(jié)合,每一個互動過程和內(nèi)容記錄于個人健康檔案中。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將互動內(nèi)容,通過互動網(wǎng)絡(luò)上傳給醫(yī)院,醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心接受信息,并根據(jù)要求進(jìn)行組織安排;全科醫(yī)學(xué)中心安排計劃,包括時間、地點(diǎn)、方式,通過互動網(wǎng)絡(luò)下傳給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

2.2 個人健康管理系統(tǒng)

個人健康管理系統(tǒng)是在醫(yī)院信息系統(tǒng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)、體檢信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)整合的基礎(chǔ)上,構(gòu)建起來的一套在時間上涵蓋個體從出生到死亡,內(nèi)容上從預(yù)防接種到疾病診治等醫(yī)學(xué)健康行為的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)管理標(biāo)準(zhǔn)。

通過軟件接口,直接從醫(yī)院、體檢中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、人口管理系統(tǒng)和其他個人健康相關(guān)系統(tǒng)獲得數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)采集接口直接將個人健康信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù),網(wǎng)絡(luò)傳輸至數(shù)據(jù)中心,或者是將個人健康信息轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)和XML文件,利用移動存貯介質(zhì)上傳至數(shù)據(jù)中心。經(jīng)過數(shù)據(jù)中心后臺Oracle存貯過程進(jìn)行統(tǒng)計加工,通過Web服務(wù)器發(fā)布。個人和經(jīng)過授權(quán)的機(jī)構(gòu)發(fā)送數(shù)字認(rèn)證證書或指紋信息,通過Internet訪問數(shù)據(jù)中心,獲取個人健康檔案及相關(guān)統(tǒng)計信息。

數(shù)據(jù)中心管理系統(tǒng)建成之后,可在科研、醫(yī)療、公共衛(wèi)生等領(lǐng)域應(yīng)用,可按照醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)要求查詢個人健康狀態(tài)及其相關(guān)因素分析。為醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供一個針對患者個人的健康資料庫,進(jìn)一步促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的無縫連接、密切互動[6]。

3 城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新型信息互動機(jī)制中存在的主要問題

雖然目前部分醫(yī)院集團(tuán)對城市醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息互動進(jìn)行了一定的探索,但是仍存在著以下幾點(diǎn)問題和障礙,對新型信息互動發(fā)展不利。

3.1 缺乏政策性動力

新醫(yī)改方案提出,要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制。但是衛(wèi)生部發(fā)布的配套政策并未詳細(xì)規(guī)定到開展新型信息互動機(jī)制的要求,也沒有對嘗試開展信息互動平臺等方式的醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的鼓勵和補(bǔ)償,導(dǎo)致政策性推動缺失,政策性動力不足。

3.2 缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)動力

現(xiàn)階段,一半以上的醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)屬于獨(dú)立核算,存在經(jīng)濟(jì)利益的矛盾。同時,進(jìn)行新型信息互動模式的開發(fā)和系統(tǒng)的維護(hù),則需要花費(fèi)一筆不小的費(fèi)用。醫(yī)院在短期內(nèi)不可能在雙向轉(zhuǎn)診中得到補(bǔ)償,必然導(dǎo)致開發(fā)新模式的延后;另一方面,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差,較之構(gòu)建新型信息互動模式,機(jī)構(gòu)更愿意將經(jīng)費(fèi)投入到提升本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和拓展本機(jī)構(gòu)的服務(wù)項(xiàng)目上。從某種角度上說,經(jīng)濟(jì)性原因阻礙了研發(fā)新型信息互動模式。

目前實(shí)行信息網(wǎng)絡(luò)平臺的東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,由于中大醫(yī)院與對口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心屬于同一醫(yī)院集團(tuán),在整個醫(yī)院體系中,經(jīng)濟(jì)上并不存在沖突[7]。

3.3 缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)信息化人才

開展、實(shí)施和維護(hù)新型信息互動模式的工作人員需要具備醫(yī)療、管理、信息技術(shù)知識,目前這樣的專業(yè)人才十分缺乏。北京大學(xué)第三醫(yī)院信息管理中心主任沈韜曾指出,一般醫(yī)學(xué)信息專業(yè)畢業(yè)生到醫(yī)院信息化部門工作1年之后,才能進(jìn)入相應(yīng)角色[8]。目前實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)平臺的中大醫(yī)院在網(wǎng)絡(luò)建立之初,也需要在每個互動網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn),該信息網(wǎng)絡(luò)平臺才能進(jìn)行良好的運(yùn)作[9]。因此,即使開發(fā)出新穎、實(shí)用的新型信息互動模式,若沒有熟悉和擅長的專業(yè)信息人才也是難以為繼的。

3.4 醫(yī)院信息化發(fā)展水平不平衡,社區(qū)信息化基礎(chǔ)較差

我國醫(yī)院信息化雖然經(jīng)過多年的建設(shè),但是各地醫(yī)院信息化發(fā)展的水平很不平衡。2006年初衛(wèi)生部統(tǒng)計顯示,參與調(diào)查的全國6 000多家醫(yī)院,僅有31%的醫(yī)院使用了信息管理系統(tǒng)[10]。同時,在已建立的醫(yī)院信息系統(tǒng)中,85%是以財務(wù)核算為中心的醫(yī)院管理信息化階段,開展局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段的醫(yī)院少之又少?？傮w來說,我國醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用尚處于初級階段,還未過渡到以病人信息為中心的臨床診療信息系統(tǒng)。

我國的社區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)尚屬起步階段,具有地域性強(qiáng)、條塊分割、多頭開發(fā)等特點(diǎn)。目前,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的健康檔案存在信息分類標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)元素標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的現(xiàn)象。雖然衛(wèi)生部發(fā)布了《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,但是全國健康檔案資料的統(tǒng)一和整理也是一個漫長而復(fù)雜的過程,不是一時即可完成的簡單工程。

3.5 原有信息系統(tǒng)與新型信息互動系統(tǒng)的沖突

我國醫(yī)院目前已開展的信息管理系統(tǒng)以HIS系統(tǒng)為主。為達(dá)到信息互通,各個醫(yī)院HIS系統(tǒng)必然要與各子系統(tǒng)進(jìn)行連接,而各子系統(tǒng)并非由同一軟件供應(yīng)商開發(fā),只能通過制作專門接口來完成數(shù)據(jù)庫間的信息交互。但是目前國內(nèi)醫(yī)院的HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)尚不規(guī)范,也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。各系統(tǒng)開發(fā)商開發(fā)出的子系統(tǒng)形式不一,為接口的制作帶來很大的困難,有些子系統(tǒng)之間根本無法進(jìn)行接口制作。其中任何一個子系統(tǒng)一旦要進(jìn)行升級,與其相關(guān)的接口就要重新制作,必將耗費(fèi)額外的精力和經(jīng)費(fèi);另外,系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)的不規(guī)范,可能帶來系統(tǒng)、信息交換安全性低,數(shù)據(jù)處理速度慢等問題[11]。

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