傅興華, 肖水源, 唐友云

1 醫(yī)患關(guān)系的概念及現(xiàn)狀

醫(yī)患關(guān)系指醫(yī)方和患方在醫(yī)療過(guò)程中所形成的人際關(guān)系,是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究的核心問(wèn)題之一。狹義的醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)生與患者個(gè)體間結(jié)成的特定醫(yī)治關(guān)系。廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主體的醫(yī)方和以病人為主體的患方間的人群關(guān)系[1]。2007年,首都醫(yī)科大學(xué)對(duì)全國(guó)10城市醫(yī)患關(guān)系典型調(diào)查顯示:醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀很好或較好、一般、不好或很不好的比例分別為36.4%、42.9%和20.7%[2]。目前的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)對(duì)正常的醫(yī)療秩序產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響,前衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)談到現(xiàn)今的醫(yī)患關(guān)系認(rèn)為:和諧是主流,不和諧是支流,但絕對(duì)不可忽視存在的問(wèn)題[3]。

2 醫(yī)患關(guān)系的影響因素

2.1 政府及制度方面的原因

2.1.1 衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足,政府所占比例小 2008年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示:衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為4.52%,明顯低于許多發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家。2007年我國(guó)政府預(yù)算支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重為20.3%,世界平均水平是61.8%,發(fā)達(dá)國(guó)家達(dá)到73%。較低的政府投入導(dǎo)致相對(duì)較高的個(gè)人投入,患者作為理性經(jīng)濟(jì)人,當(dāng)其總收益不足彌補(bǔ)總成本時(shí),醫(yī)患間存在的摩擦超過(guò)一定限度就會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系的緊張[4]。

2.1.2 社會(huì)法制不健全 隨著人們對(duì)健康和醫(yī)療的需求增多,個(gè)人權(quán)益保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),與之相對(duì)應(yīng)的法律知識(shí)卻沒(méi)有相應(yīng)的提升,相當(dāng)一部分人惡意不按照法律程序辦事;與此同時(shí),維護(hù)患者利益和醫(yī)生權(quán)利的法律,都非常不健全。另外,由于在醫(yī)療事故鑒定和處理辦法上長(zhǎng)期缺少權(quán)威性的法律法規(guī),致使在處理醫(yī)療事故和糾紛時(shí)無(wú)法可依,醫(yī)療事故鑒定的權(quán)威性日益降低。

2.1.3 社會(huì)衛(wèi)生保障制度的不健全、不完善 樊民勝等[5]認(rèn)為,在實(shí)行福利性的醫(yī)療保健政策時(shí)期,我國(guó)的醫(yī)患關(guān)系是相對(duì)和諧的,而醫(yī)療保健政策轉(zhuǎn)向“經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向型”之后,過(guò)度強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益,最終導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的惡化。李國(guó)恩等[6]認(rèn)為:隨著醫(yī)療體制的改革和醫(yī)保制度的建立,過(guò)去享受公費(fèi)醫(yī)療的那一部分人對(duì)自己花錢(qián)看病不習(xí)慣,心理承受能力降低,將不滿發(fā)泄到醫(yī)生身上。

2.1.4 醫(yī)療衛(wèi)生行政管理體制和社會(huì)調(diào)節(jié)機(jī)制相對(duì)落后首先,孫福川等[7]認(rèn)為,調(diào)控主體不到位,衛(wèi)生行政管理部門(mén)沒(méi)有完全同醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離關(guān)系;其次,無(wú)論政府還是醫(yī)院行政部門(mén),大多都是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)出身,缺少管理型人員,更不用說(shuō)兼?zhèn)鋬煞奖尘暗膹?fù)合型人才。李茜等[8]列出其具體表現(xiàn):醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的官僚作風(fēng)、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的過(guò)度集中和多部門(mén)管理、制度僵化。

2.2 醫(yī)方原因

2.2.1 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題 醫(yī)務(wù)人員中存在少數(shù)職業(yè)道德低下、個(gè)人素質(zhì)較差的害群之馬。收受紅包、謀取藥品回扣等現(xiàn)象的蔓延,使得患者對(duì)醫(yī)生的信任度降低,進(jìn)一步加劇醫(yī)患矛盾的程度。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題 專(zhuān)業(yè)技能水平低下造成的誤診誤治,還有規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)帶來(lái)的事故是造成醫(yī)患關(guān)系惡化的始因。而在大型醫(yī)院,長(zhǎng)時(shí)間、高負(fù)荷的工作使醫(yī)務(wù)人員難以顧及患者感受,不注重服務(wù)水平,從而造成患者滿意度下降,進(jìn)而反映于緊張的醫(yī)患關(guān)系中。李大平[9]認(rèn)為,隨著醫(yī)患沖突的增多,醫(yī)方為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而被迫采取防御性醫(yī)療行為,加重了患者負(fù)擔(dān),從而加劇醫(yī)患關(guān)系惡化。

2.2.3 醫(yī)患溝通不暢 醫(yī)務(wù)人員往往注重醫(yī)療程序服務(wù)和疾病的治療,容易忽視患者的心理感受,導(dǎo)致出現(xiàn)醫(yī)療效果不盡人意時(shí),病人有可能錯(cuò)誤認(rèn)定是醫(yī)生的問(wèn)題。而當(dāng)問(wèn)題出現(xiàn)后,醫(yī)生也缺少與患者的直接交流以消除其顧慮的意識(shí),或者由于缺乏溝通技巧導(dǎo)致效果欠缺。

2.3 患方原因

2.3.1 對(duì)醫(yī)療技術(shù)過(guò)高期望 公眾的醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)缺乏,對(duì)醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)知不足,對(duì)醫(yī)療工作的高風(fēng)險(xiǎn)和局限性理解不夠,對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平、對(duì)承擔(dān)救死扶傷責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員寄予過(guò)高的期望,超出了目前醫(yī)學(xué)發(fā)展的實(shí)際水平,認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該能夠治好各種各樣的病人,在病情出現(xiàn)惡化、特別是死亡的情況下,將責(zé)任全面推向醫(yī)院和醫(yī)生。范景敏等[10]指出,醫(yī)療技術(shù)局限性與患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)的過(guò)高期望之間的矛盾已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因。

2.3.2 醫(yī)療決策參與意識(shí)得不到滿足 隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,人們更加注重健康和生命質(zhì)量,患者也更愿意主動(dòng)參與治療決策過(guò)程。而醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有正確、及時(shí)地意識(shí)并理解患者意愿,缺少必要的交流,客觀上加劇醫(yī)患間隔閡。

2.3.3 部分患者自身修養(yǎng)低下 李正關(guān)等[11]認(rèn)為,患者對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的認(rèn)知存在誤區(qū):患者對(duì)醫(yī)學(xué)和疾病規(guī)律缺少理性認(rèn)識(shí);患者對(duì)醫(yī)院性質(zhì)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不夠。甚至有患者在產(chǎn)生矛盾后無(wú)理取鬧,產(chǎn)生“醫(yī)鬧”這一特殊現(xiàn)象。

2.4 社會(huì)原因

2.4.1 知識(shí)普及與權(quán)威的消失 隨著時(shí)代資訊傳播的加速發(fā)展,特別是互連網(wǎng)走入家庭之后,各種健康常識(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)普及開(kāi)來(lái),隨之而來(lái)的便是對(duì)醫(yī)術(shù)和醫(yī)生的那種崇敬和向往之情日漸消褪,人們甚至因?yàn)楦跺X(qián)看病而開(kāi)始苛求醫(yī)生,醫(yī)患關(guān)系緊張程度加劇。

2.4.2 新聞媒體的負(fù)面作用 一方面,新聞媒體從同情弱者的角度出發(fā),片面聽(tīng)取患方一面之詞,客觀上造成不實(shí)報(bào)道;另一方面,蔣廷玉等[12]認(rèn)為,媒體為追求新聞效應(yīng),有意無(wú)意地把醫(yī)患關(guān)系曲解成一種對(duì)立關(guān)系,不恰當(dāng)?shù)劁秩酒涿堋Ｔ谏鐣?huì)大環(huán)境里給醫(yī)患關(guān)系的惡化推波助瀾。

3 改善醫(yī)患關(guān)系的對(duì)策

3.1 深化改革,建立健全醫(yī)療衛(wèi)生管理體制、醫(yī)療保險(xiǎn)體制和社會(huì)調(diào)節(jié)機(jī)制

前衛(wèi)生部部長(zhǎng)高強(qiáng)指出,要繼續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革,建立國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。目前我國(guó)與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的法律、法規(guī)相對(duì)于現(xiàn)實(shí)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范及醫(yī)療事故的處理過(guò)于籠統(tǒng),操作性不強(qiáng),容易造成司法實(shí)踐上的混亂。所以應(yīng)該制訂一部專(zhuān)門(mén)以醫(yī)患關(guān)系作為調(diào)整對(duì)象的法律,規(guī)范醫(yī)患雙方行為,緩解醫(yī)患矛盾。肖鵬[13]認(rèn)為,應(yīng)建立與經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的、覆蓋全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,從而實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)關(guān)系由醫(yī)患之間轉(zhuǎn)移至保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間,這將有助于形成相互信任的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì),提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,加強(qiáng)醫(yī)患溝通

冷明祥等[14]提出,要從提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)入手:不僅要從思想上進(jìn)行教育,更要從條件上限制,不能有“讓細(xì)菌生長(zhǎng)的土壤”。王曉安等[15]認(rèn)為,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,需要醫(yī)務(wù)人員努力提高自身的人文素質(zhì),自覺(jué)調(diào)整自身的知識(shí)結(jié)構(gòu);同時(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者的權(quán)利,落實(shí)知情同意原則,重視與患者的交流。

醫(yī)院要建立較完善的醫(yī)患溝通制度,采取措施降低醫(yī)務(wù)人員工作量,增加其與患者交流的時(shí)間;醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備較強(qiáng)的醫(yī)患溝通意識(shí)和能力。要讓醫(yī)務(wù)人員得到與其付出勞動(dòng)成果相對(duì)應(yīng)的報(bào)酬,給其一個(gè)寬松、受保障的執(zhí)業(yè)環(huán)境,使其能夠保持一種良好的工作態(tài)度和生活心態(tài),這也是徹底緩解醫(yī)患矛盾醫(yī)方因素的方法。

3.3 倡導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn),提高自身修養(yǎng)、合法行使權(quán)利

首先,患者要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),對(duì)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平有正確認(rèn)識(shí),不能期望值過(guò)高;其次,患者必須加深對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任,配合治療,積極與醫(yī)生溝通,正確行使認(rèn)知范圍內(nèi)醫(yī)療決策參與權(quán)利;最后,患者應(yīng)提升自身修養(yǎng),普及法律常識(shí),一旦出現(xiàn)意外,應(yīng)當(dāng)正確行使權(quán)利,通過(guò)法律手段解決問(wèn)題,杜絕不冷靜現(xiàn)象發(fā)生。

3.4 新聞媒體發(fā)揮輿論監(jiān)督積極作用

研究一致認(rèn)同,輿論監(jiān)督要堅(jiān)持正確的導(dǎo)向,正確引導(dǎo)輿論是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的平臺(tái)。醫(yī)院及時(shí)向媒體提供準(zhǔn)確、全面的信息,讓其了解真實(shí)情況;同時(shí),媒體也必須具有高度的社會(huì)責(zé)任感,保證客觀、真實(shí)地反映事實(shí)真相,有時(shí)甚至可以充當(dāng)中間人角色,從解決問(wèn)題角度進(jìn)行調(diào)和。

4 醫(yī)患關(guān)系研究存在的問(wèn)題及未來(lái)研究方向

醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)越來(lái)越成為一個(gè)重要的研究課題,但目前國(guó)內(nèi)的研究中,尚存在不少需要解決的方法學(xué)問(wèn)題。首先,目前我國(guó)醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的研究以定性研究為主,對(duì)可能產(chǎn)生的“研究者偏倚”沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)的處理;僅有的少數(shù)定量研究大多屬于橫斷面研究,不能確定影響因素和醫(yī)患關(guān)系好壞的因果關(guān)系。第二,現(xiàn)階段的研究區(qū)域局限性較強(qiáng),所得結(jié)果不能推廣;同時(shí)大部分研究樣本量偏小,缺乏代表性。故有必要由權(quán)威部門(mén)組織定時(shí)進(jìn)行全國(guó)范圍的大樣本抽樣調(diào)查。第三,指標(biāo)測(cè)量問(wèn)題:對(duì)關(guān)鍵研究變量(如醫(yī)療糾紛、醫(yī)患沖突等)缺乏統(tǒng)一的、規(guī)范的評(píng)價(jià)方法,研究多采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷,其測(cè)量的信、效度沒(méi)有得到檢驗(yàn)。第四,應(yīng)開(kāi)展醫(yī)患關(guān)系好壞對(duì)疾病病程影響及其作用機(jī)制方面的研究,以突顯醫(yī)患關(guān)系在醫(yī)療活動(dòng)中所發(fā)揮的作用,為形成更好的醫(yī)療服務(wù)狀況作出貢獻(xiàn)。最后,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系干預(yù)及其效果評(píng)估方面的研究。

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