李鴻昌

（鄭州市第六人民醫(yī)院結(jié)核科 河南 鄭州 450007）

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性全身性傳染病，以肺結(jié)核病最為多見，嚴(yán)重時(shí)可累及各器官。而小兒肺結(jié)核由于臨床癥狀體征不典型，缺乏特異性，診斷較成人困難，所以很容易誤診[1]。目前，小兒結(jié)核病最常見。近年以來，隨著結(jié)核病的上升，小兒肺結(jié)核也逐年增多。為了提高對(duì)小兒肺結(jié)核病的診治水平，我院2002年6月至2009年8月收治的152例小兒肺結(jié)核病病例，其中有28例在外院誤診為其他疾病，誤診率達(dá)18.4%。現(xiàn)就誤診的28例進(jìn)行回顧性綜合分析?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

在28例中，男19例，女9例。年齡<1歲2例，1～3歲8例，3～5歲6例，5～7歲6例，7～10歲4例，10～12歲2例。在誤診中，18例有支氣管炎史，8例支氣管哮喘史。另2例患兒胸片顯示右上肺片狀陰影，抗炎治療1個(gè)半月，復(fù)查胸片病灶全部吸收，診斷為右肺肺炎。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)熱8例，咳嗽6例，食欲不振5例，精神疲乏4例，腹瀉5例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

初診做結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)者3例，末梢血白細(xì)胞>1.0×109/L者4例，血常規(guī)檢查者8例，血沉檢查者2例，中性粒細(xì)胞增高者4例，曾行痰結(jié)核菌涂片檢查者7例。

1.4 X線及胸CT檢查胸部

初診時(shí)行胸透者18例，拍胸片10例。X線檢查有結(jié)核病變12例，其中，支氣管淋巴結(jié)核5例，浸潤性肺結(jié)核3例，原發(fā)綜合征4例。CT檢查發(fā)現(xiàn)粟粒性肺結(jié)核6例，支氣管淋巴結(jié)核4例。透照時(shí)間為發(fā)病后3～10d內(nèi)。

1.5 誤診情況

本組28例均為外院門診誤診或漏診的患者。誤診為上呼吸道感染者6例，占21.4%；支氣管肺炎12例，占42.8%；過敏性咳嗽6例，占21.4%，支氣管哮喘3例，占10.9%；支原體肺炎1例，占3.5%。在這個(gè)過程中，大部分小兒肺結(jié)核患者容易被誤診為支氣管肺炎。誤診時(shí)間5d或2年不等。

1.6 最后確診情況

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核15例，過敏性咳嗽6例，浸潤性肺結(jié)核3例，粟粒性肺結(jié)核2例，支原體肺炎2例。

2 誤診原因分析

根據(jù)我們的實(shí)踐與總結(jié)，以及對(duì)上述誤診的分析，主要誤診的原因有以下幾點(diǎn)。

(1)兒科醫(yī)生對(duì)小兒肺結(jié)核的重視不夠，警惕性不高，對(duì)本病臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，這是本組誤診的重要原因。

(2)未全面的采取X線檢查，過分相信胸部X線片報(bào)告。X線透視對(duì)本病診斷具有局限性，這在缺乏條件的基層醫(yī)院容易被忽略。若過分相信X線檢查結(jié)果而不做全面的綜合分析，這很容易造成誤診[4]。

(3)對(duì)患者的病史詢問不詳細(xì)。在本組中，有13例患者有明顯的結(jié)核接觸史。

(4)小兒肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多種多樣，通常會(huì)被其他癥狀掩蓋，如果缺乏與酷似的疾病仔細(xì)地鑒別，那么很容易導(dǎo)致誤診。

(5)合并肺部其他病原感染而造成漏診或延誤診斷。根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，本組上呼吸道感染者6例，支氣管肺炎12例，過敏性咳嗽6例，支氣管哮喘3例，支原體肺炎1例。上述病例均經(jīng)抗感染治療而癥狀體征未見好轉(zhuǎn)。

(6)醫(yī)生忽視了全身體格檢查，比如淺表淋巴結(jié)等。醫(yī)生應(yīng)全面搜集病史，并進(jìn)行綜合分析，提高小兒結(jié)核病的診斷水平。

3 討論

小兒肺結(jié)核和其他細(xì)菌、病毒、支原體等病原體引起的呼吸道疾病比較，癥狀和體征的表現(xiàn)沒有明顯區(qū)別[2]。尤其是嬰幼兒的癥狀極不典型，可以不表現(xiàn)出呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，接診時(shí)容易忽略其結(jié)核病的接觸史及卡介苗接種史詢問，進(jìn)而忽視選擇有針對(duì)性的輔助檢查。本資料表明，小兒肺結(jié)核病過診比較突出，這與很多醫(yī)生過多依賴X線改變和結(jié)素試驗(yàn)陽性有關(guān)[3]。因此，在患者的癥狀較輕時(shí)，應(yīng)先抗炎治療并進(jìn)行隨訪觀察。而且胸片影像也應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀和各項(xiàng)檢查結(jié)果綜合分析方可診治。在診治中，疑似肺結(jié)核癥狀越多，其診斷符合率越高。因此，要詳細(xì)詢問患者的病史，采集有關(guān)疑似癥狀，這樣可以減少誤診。

[1]丁光輝.小兒肺結(jié)核的早期診斷[J].臨床兒科雜志,1996,4(5):349.

[2]林鳳,陳蓮,張根紅.小兒結(jié)核病誤診病例分析[J].中華傳染病雜志 ,1994，12(2):120.

[3]彭東暉.肺結(jié)核病例因癥就診的發(fā)現(xiàn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1990，13(4):201.

[4]計(jì)威康.兒童胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的、X線診斷(附150例分析)[J].中華兒科雜志，1986，24(4):195.