龐家省 楊英年

(廣西省玉林市骨科醫(yī)院 廣西 玉林 537000)

髖臼骨折是常見(jiàn)的高能量損傷,尤其是髖臼后壁骨折出現(xiàn)骨缺損、骨不連、畸形愈合、髖關(guān)節(jié)脫位,將不可避免繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。全髖關(guān)節(jié)置換對(duì)髖臼骨折后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血性壞死,髖關(guān)節(jié)脫位或半脫位是最佳選擇[1]。在髖臼后壁缺損的基礎(chǔ)上重建一個(gè)穩(wěn)定,具有正常解剖功能的人工關(guān)節(jié),是骨科領(lǐng)域中一項(xiàng)挑戰(zhàn)性的手術(shù)。我院自2001年4月至2009年4月共16例髖臼后壁陳舊性骨折并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)半脫位行自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨、全髖關(guān)節(jié)置換,取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例,男14例,女2例。年齡25～60歲,平均年齡40歲。所有病例皆為髖臼后壁骨折,其中伴髖關(guān)節(jié)半脫位5例。有12例曾行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),但都出現(xiàn)骨折移位及骨不連。4例未行手術(shù)治療,下蹲時(shí)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位。多有不同程度的疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)功能障礙等臨床癥狀。本次手術(shù)前均行骨盆前后位、髖骨斜位、閉孔斜位X線檢查及CT檢查,有脫位的術(shù)前行股骨髁上牽引。術(shù)前Harris評(píng)分平均為42分。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)皆采用后外側(cè)入路,先把股骨頭頸截除,12例曾行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定患者盡量拆除內(nèi)固定,切除骨不連的髖臼后壁及髖臼周?chē)毯?、關(guān)節(jié)囊,顯露髖臼緣,清除原后壁附著處的骨痂、疤痕,顯露正常骨質(zhì)。把髖臼用髖臼銼打磨,將去除軟骨面的股骨頭頸修整成與骨缺損處吻合,暫用2枚克氏針固定于髂骨上,再用髖臼銼打磨匹配,然后拔克氏針用2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。再安裝髖臼假體,盡量用螺釘把其固定于髖臼上,股骨側(cè)也采用非骨水泥假體。術(shù)后行股骨髁上牽引6周,并于術(shù)后1周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年行拍片檢查,定期復(fù)查,了解有否假體松動(dòng)。

2 結(jié)果

本組術(shù)后隨訪8～98個(gè)月,平均隨訪44個(gè)月。X線片顯示植骨塊與受體骨愈合,髖臼假體位于正常解剖位置。患者髖關(guān)節(jié)功能和生活自理能力改善,15例不需輔助工具行走,能行走樓梯及下蹲。有1例因股骨假體松動(dòng),輕跛行。1例術(shù)后15個(gè)月后出現(xiàn)低毒感染,服抗生素后疼痛減輕,需扶拐行走,拒絕曠置及翻修。按Harris 評(píng)分[2],優(yōu)(>90分)4例,良(80～89分)10例,尚可(70～79分)2例,差(<70)無(wú),優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

(1)髖臼后壁骨折內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)半脫位或脫位。(2)髖臼骨折后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血性壞死,伴有嚴(yán)重的疼痛和功能障礙時(shí),全髖置換術(shù)是最佳選擇[3]。髖臼后壁骨折后,一般告予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,很少在骨折早期即行人工全髖關(guān)節(jié)置換,因?yàn)橹脫Q后的關(guān)節(jié)在長(zhǎng)期療效上遠(yuǎn)遜于正常的髖關(guān)節(jié),且易出現(xiàn)感染、假體松動(dòng)、下沉、骨溶解等并發(fā)癥。本組患者皆為髖臼后壁陳舊性骨折,12例內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)骨折移位、骨不連,其中1例合并脫位,4例未行手術(shù)治療有髖關(guān)節(jié)半脫位,都有不同程度疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)功能障礙,自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨人工全髖關(guān)節(jié)置換為治療的唯一選擇。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)拍骨盆前后位、股骨側(cè)位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片,并行CT檢查了解髖臼后壁骨折移位、骨缺損、異位骨化及有否感染等情況,注意檢查血沉、CRP以排除感染,如術(shù)中懷疑感染,快速冰凍切片檢查,確診感染后僅能取內(nèi)固定,不能行關(guān)節(jié)置換。特別注意術(shù)前有否坐骨神經(jīng)損傷,坐骨神經(jīng)對(duì)二次損傷非常敏感,如術(shù)前有神經(jīng)損傷,術(shù)中再次輕微損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

3.3 手術(shù)方法

常規(guī)采用后外側(cè)入路,內(nèi)固定物取出,各有利弊。內(nèi)固定物留要體內(nèi),可以磨損、腐蝕、出現(xiàn)化學(xué)反應(yīng),引起坐骨神經(jīng)痛及影響植骨愈合,如與假體接觸,可致假體不穩(wěn),甚至松動(dòng)[4]。盡量取出內(nèi)固定物,骨不連的后壁及骨化組織,如內(nèi)固定取也困難,不影響以后操作可以保留。緊貼頭頸后上方進(jìn)入關(guān)節(jié),并注意在坐骨大切跡前方操作,雖二次手術(shù)受疤痕影響,仍不易損傷坐骨神經(jīng)。把股骨頭頸切除后充分顯露髖臼及髖臼后上方骨盆外側(cè)壁,便于自體股骨頭頸回植重建髖臼。

3.4 骨缺損的處理

髖臼后壁骨折為節(jié)段性缺損,清除骨折塊,疤痕、骨化組織后,骨缺損較大,影響全髖關(guān)節(jié)置換,朱晨等[5]認(rèn)為髖臼頂或髖臼前、后壁缺損較大,影響髖臼的穩(wěn)定,必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨,重建髖臼的穩(wěn)定性,臨床中何時(shí)應(yīng)用結(jié)構(gòu)性植骨主要以術(shù)中對(duì)髖臼假體覆蓋率的判斷為依據(jù)。一般認(rèn)為髖臼覆蓋>80%時(shí)僅在其外上方進(jìn)行顆粒性植骨;覆蓋為70%～80%時(shí),可根據(jù)累及髖臼負(fù)重區(qū)的情況選擇顆粒或結(jié)構(gòu)性植骨;覆蓋<70%時(shí)則為結(jié)構(gòu)性植骨。本組16例皆為后壁骨折,覆蓋率在50%～70%之間,須行結(jié)構(gòu)性植骨。移植骨來(lái)源一般分為異種骨、同種異體骨和自體骨3種,異種骨由于免疫排斥反應(yīng)太大及成骨作用弱已很少使用,同種異體骨有免疫源性、骨誘導(dǎo)因子少、潛在疾病傳播危險(xiǎn),且與宿主骨融合時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn),一般在自體供骨困難的情況下才考慮。本組病人因全髖關(guān)節(jié)置換須截下股骨頭頸,能提供充足的骨量,取材方便,無(wú)排斥反應(yīng),植骨易愈合等特點(diǎn),是髖臼骨折后全髖關(guān)節(jié)置換結(jié)構(gòu)性植骨的首選。1973年,著名的骨科醫(yī)師Harris WH在為1例先天性髖臼發(fā)育不良患者行全髖關(guān)節(jié)置換中,首次使用患者的股骨頭進(jìn)行骨移植[2]。從此自體股骨頭廣泛應(yīng)用于髖臼節(jié)段性缺損重建。有學(xué)者認(rèn)為,在髖臼骨缺損采用自體股骨頭作結(jié)構(gòu)性植骨能獲行很好的愈合,中、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果滿意,固髖臼假體松動(dòng)而行翻修的情況低于10%,即使翻修也由于前次手術(shù)植骨而使手術(shù)變得簡(jiǎn)單[6～7]。

3.5 假體選擇

假體選擇最重要的依據(jù)是骨的質(zhì)量,患者的年齡,內(nèi)固定方式以及植骨方法等也是主要的參考依據(jù)[8]。一般年齡>65歲,多采用骨水泥假體;年齡<65歲,骨質(zhì)量好,骨床為宿主骨或部分自體骨移植,假體植入后穩(wěn)定,選擇非骨水泥假體;年齡<65歲,但骨的質(zhì)量差,有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松選擇骨水泥假體;大塊異體骨植骨,涉及負(fù)重區(qū),選擇骨水泥假體。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為節(jié)段性缺損植骨后髖臼假體與宿主骨有效接觸面積>50%,可選用非水泥假體。本組患者年齡25～60歲,骨質(zhì)量好,無(wú)明顯骨質(zhì)疏松,并且采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨,髖臼覆蓋率在50%～70%之間,較好的保存骨盆的骨量,為以后翻修打下良好的基礎(chǔ),且髖臼固定可靠,無(wú)須骨水泥固定,亦不必用髖臼加強(qiáng)環(huán)、雙葉髖臼等特殊假體,皆選用非骨水泥假體。

4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素7～14d,膠管引流24～72h,患肢置于托馬氏架上股骨髁上外展?fàn)恳?周,早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月后X線檢查植骨塊基本愈合,假體無(wú)松動(dòng)后部分負(fù)重行走。

本組16例術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能良好,生活能自理,雖有1例股骨假體體松動(dòng)和另1例低毒感染而跛行,總體治療效果滿意。髖臼后壁骨折治療失敗后并骨性關(guān)節(jié)炎采用自體股骨頭結(jié)構(gòu)性植骨全髖關(guān)節(jié)置換是重建髖關(guān)節(jié)功能的一種很好治療方法。

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