王宇輝

(大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)大慶結(jié)石病醫(yī)院 黑龍江大慶 163514)

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病,可造成尿路梗阻,梗阻以上部位積水,腎功能損害等情況發(fā)生,傳統(tǒng)手術(shù)治療已被現(xiàn)代內(nèi)鏡治療所取代,可采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療時(shí),由于結(jié)石上方輸尿管擴(kuò)張,灌注液的沖洗作用,碎石過(guò)程中可發(fā)生結(jié)石上移和碎石塊進(jìn)入腎內(nèi),導(dǎo)致碎石失敗形成腎內(nèi)殘石。改用經(jīng)皮腎治療輸尿管上段結(jié)石,雖提高了治愈率、降低了腎內(nèi)殘石的發(fā)生,但增加了腎穿刺損傷的幾率,有嚴(yán)重出血的可能,而且治療費(fèi)用增高。隨著新技術(shù)、新器械的產(chǎn)生,2008年12月至2009年10月,本院采用輸尿管鏡下鎳鈦合金取石籃配合氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石113例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組輸尿管結(jié)石患者113例,男64例,女49例,平均年齡41歲。中上段結(jié)石63例,下段50例。結(jié)石單發(fā)96例,多發(fā)17例。左側(cè)52例,右側(cè)48例,雙側(cè)13例。病程平均8個(gè)月。結(jié)石直徑0.6～1.6cm,平均1.0cm。合并輸尿管息肉16例,合并輸尿管中下段狹窄13例。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉,取健側(cè)下肢抬高,患側(cè)下肢下垂的截石位。應(yīng)用STORZ 8.5F輸尿管硬鏡、STORZ氣壓彈道碎石機(jī)及BARD鎳鈦合金取石籃。輸尿管鏡直視下沿導(dǎo)絲用側(cè)入法入輸尿管口,并沿導(dǎo)絲緩慢進(jìn)鏡到達(dá)結(jié)石部位,觀察結(jié)石情況。置入鎳鈦合金取石籃,于結(jié)石與輸尿管壁間隙跨過(guò)結(jié)石1.0cm左右打開網(wǎng)籃、回拉、套石、收籃、套住結(jié)石。當(dāng)合并輸尿管狹窄者,先行球囊擴(kuò)張或電刀切開,再進(jìn)鏡套石、碎石治療。結(jié)石被息肉包裹固定者,先行上推碎石出現(xiàn)間隙后再行治療,或?qū)㈦姷恫迦虢Y(jié)石與粘膜之間,在較低能量下,將結(jié)石與粘膜分開,也可用氣壓彈道碎石探針擊打結(jié)石邊緣至結(jié)石松動(dòng),或使用異物鉗摘除部分息肉,出現(xiàn)腔隙后置入取石籃越過(guò)結(jié)石上方1.0cm打開網(wǎng)籃套住結(jié)石,可防止結(jié)石上移,再應(yīng)用氣壓彈道碎石。盡量將結(jié)石擊碎至0.2cm以下,并發(fā)輸尿管息肉可用電刀切除。術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管2～4周,留置導(dǎo)尿管1～3d,抗炎對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

113例輸尿管結(jié)石,109例碎石成功,成功率96.5%;4例失敗,其中1例因輸尿管中段嚴(yán)重彎曲、狹窄,進(jìn)鏡失敗改開放手術(shù)治療;2例因近腎盂結(jié)石,套石失敗,結(jié)石上移進(jìn)入腎,留置雙“J”管術(shù)后行ESWL治療;1例碎石過(guò)程中取石籃網(wǎng)線被探針擊斷,結(jié)石上移進(jìn)入腎,后行ESWL治療。4例合并息肉者行息肉電切。8例合并輸尿管中下段狹窄者行球囊擴(kuò)張、3例行電刀切開,再進(jìn)鏡治療。平均手術(shù)時(shí)間為(40±20)min,術(shù)后平均住院時(shí)間為3d,術(shù)中無(wú)輸尿管穿孔、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。本組術(shù)后無(wú)嚴(yán)重感染。術(shù)后82例患者出現(xiàn)肉眼血尿,1～2d后血尿消失。

3 討論

BARD鎳鈦合金取石籃。2.4F,長(zhǎng)度115cm,網(wǎng)籃設(shè)計(jì);開放的網(wǎng)線設(shè)計(jì)防止碎石脫落;彈性網(wǎng)籃設(shè)計(jì)可套取較大的結(jié)石;115cm的長(zhǎng)度允許其在直視下仍能靈活地進(jìn)行調(diào)節(jié);2.4F可隨碎石探針同時(shí)通過(guò)輸尿管鏡工作通道;彈性記憶特性使其在展開后迅速回復(fù)網(wǎng)籃形狀,收放自如;在輸尿管鏡下套取結(jié)石,使用氣壓彈道碎石時(shí),可有效地固定結(jié)石防止結(jié)石流入腎內(nèi)。操作簡(jiǎn)單,易于掌握,并發(fā)癥少,價(jià)格適宜。

氣壓彈道碎石機(jī)是目前腔內(nèi)碎石中最有效的碎石設(shè)備之一,與其它設(shè)備比較,具有以下優(yōu)勢(shì):(1)無(wú)熱效應(yīng),損傷小;(2)并發(fā)癥少,價(jià)格適宜;(3)操作簡(jiǎn)單;(4)穿透能力強(qiáng),碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)。

4 總結(jié)

4.1 治療過(guò)程中,在保持視野清晰的前提下,盡可能減慢灌注液的流速

沿導(dǎo)絲輕柔、緩慢進(jìn)鏡,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入取石籃跨過(guò)結(jié)石1.0cm張開網(wǎng)籃,回拉,套住結(jié)石,收籃后,再行碎石。若結(jié)石靠近腎盂,應(yīng)套住結(jié)石盡可能拉向輸尿管遠(yuǎn)端腔內(nèi)再碎石,以防碎石塊落入腎內(nèi)。

4.2 合并輸尿管狹窄時(shí),電刀切開狹窄處粘膜,或行球囊擴(kuò)張,再進(jìn)鏡治療

結(jié)石被息肉包裹,上推結(jié)石失敗者,可將電刀插入結(jié)石與粘膜之間,在較低能量下將結(jié)石與黏膜分開,也可用氣壓彈道碎石探針擊打結(jié)石邊緣至結(jié)石松動(dòng),或使用異物鉗夾除部分息肉,出現(xiàn)腔隙后置入取石籃套住結(jié)石,再行碎石治療。

4.3 碎石過(guò)程中,保持氣壓彈道探針頭與網(wǎng)線的距離,以免擊斷網(wǎng)線、造成網(wǎng)籃漏洞,致結(jié)石外漏、上移,形成腎內(nèi)殘石

網(wǎng)籃套住結(jié)石后,探針的頂端應(yīng)抵住結(jié)石的側(cè)面擊打結(jié)石,從結(jié)石邊緣開始,呈“蟲蝕”樣碎石,避免從中心碎石,結(jié)石被碎成大塊碎石后,在操作過(guò)程中易被水流沖入腎內(nèi)形成殘石[1]。輸尿管嚴(yán)重扭曲進(jìn)鏡失敗者,應(yīng)改行其它治療。

[1]孫穎浩,王芝芳,王林輝,等.鈥激光治療泌尿系結(jié)石(附155例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2005,22(11):691.