閆君

(河南省周口市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科 河南周口 466000)

1 藥敏試驗(yàn)的目的

指導(dǎo)臨床合理用藥:對(duì)于臨床分離株不能預(yù)測(cè)其敏感性或者已用藥物療效不好需要更換藥物時(shí),需要進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。 耐藥性的監(jiān)測(cè):了解該醫(yī)院和地區(qū)的常見(jiàn)病原菌及其耐藥性并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,向臨床提供報(bào)告,以指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥,減少耐藥菌株的流行。 流行病學(xué)調(diào)查:有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性感染,控制和預(yù)防多重耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的流行。

2 藥敏試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)外的現(xiàn)狀

隨著抗生素特別是廣譜抗生素的廣泛使用,細(xì)菌的耐藥性也日趨嚴(yán)重。青霉素首次應(yīng)用于抗感染治療時(shí),還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,療效極為滿意。而第三代頭孢類自1981年開(kāi)始使用的4年后即發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。各種耐藥機(jī)制和多重耐藥菌株不斷被發(fā)現(xiàn)并能夠在不同細(xì)菌之間傳播,增加了臨床治療的難度,已經(jīng)引起全球臨床的關(guān)注,要求合理使用抗生素并防止抗生素濫用的呼聲日益高漲。發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)普遍使用自動(dòng)化系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn),并取得顯著成績(jī)。

3 抗生素類藥物的耐藥因素

抗生素耐藥性的產(chǎn)生是由于抗生素,微生物和他們所處的環(huán)境相互作用的結(jié)果。一般認(rèn)為環(huán)境介導(dǎo)的耐藥是由于環(huán)境中的物理和化學(xué)因素直接改變了抗生素對(duì)微生物的作用或改變了微生物對(duì)抗生素的正常生理反應(yīng)而引起的。微生物介導(dǎo)的耐藥是指耐藥是由于微生物的遺傳物質(zhì)改變所致,體外敏感性測(cè)定方法所監(jiān)測(cè)的正是這種耐藥類型。微生物介導(dǎo)的耐藥有兩種類型先天性和獲得性耐藥。先天型耐藥是由于微生物的正常遺傳,結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)改變所致的耐藥;獲得性的耐藥是抗生素的耐藥是由于細(xì)胞外遺傳物質(zhì)組成的改變引起了生理和結(jié)構(gòu)的改變而導(dǎo)致的。

下面介紹幾種重要抗菌藥物耐藥性的特殊表型。

3.1 高水平耐慶大霉素的腸球菌(HLAR)

對(duì)于全身性腸球菌感染,如心內(nèi)膜炎,需要兩類抗菌藥物協(xié)同作用發(fā)揮殺菌效能。一類為作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物(β-內(nèi)酰胺類如氨芐西林,青霉素或糖肽類如萬(wàn)古霉素敏感株)另一種高水平氨基糖苷類藥物—慶大霉素(稀釋法500ug/mL,紙片擴(kuò)散法120ug/片)和鏈霉素(瓊脂稀釋法2000ug/mL,肉湯稀釋法1000ug/mL,紙片擴(kuò)散法300ug/片)。這兩種藥物在體內(nèi)可以發(fā)揮對(duì)于腸球菌的協(xié)同作用。但是如果腸球菌對(duì)慶大霉素或鏈霉素呈現(xiàn)高水平的耐藥,聯(lián)合用藥的治療效果不好。建議臨床醫(yī)生在決定治療方案時(shí)參考高水平耐藥試驗(yàn)的結(jié)果。萬(wàn)古霉素是高耐腸球菌的首選用藥。

3.2 耐萬(wàn)古霉素的腸球菌(VRE)

腸球菌為醫(yī)院感染的重要病原菌,在需氧性革蘭氏陽(yáng)性球菌中,僅次于葡萄球菌。腸球菌不僅可引起尿路感染,皮膚軟組織感染,還可引起危及生命的腹腔感染,敗血癥,心內(nèi)膜炎和腦膜炎。雖然萬(wàn)古霉素用于腸球菌治療時(shí)間不長(zhǎng),臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。有VanA,VanB,VanC三種耐藥機(jī)制。VanA和VanB為誘導(dǎo)型,具有傳播性,是院內(nèi)感染的主要監(jiān)控對(duì)象;VanC型為天然耐藥菌株。特別是多重耐藥和耐萬(wàn)古霉素腸球菌給臨床治療帶來(lái)了級(jí)大的困難。

3.3 耐青霉素的肺炎鏈球菌(PRSP)

肺炎鏈球菌是兒童和成人社區(qū)獲得性肺炎的重要病原菌,同時(shí)也是引起中耳炎,鼻竇炎,腦膜炎病原菌。長(zhǎng)期以來(lái)青霉素等β-內(nèi)酰胺類抗生素是治療肺炎鏈球菌感染的首選抗生素,但近年來(lái),耐青霉素肺炎鏈球菌逐年增多,亞洲地區(qū)耐藥情況尤為嚴(yán)重,引起了臨床廣泛關(guān)注。1964年Hansman等報(bào)道了第一株來(lái)自巴布亞新幾內(nèi)亞青霉素不敏感肺炎鏈球菌臨床分離株,20世紀(jì)70年代,奧大利亞和巴布亞新幾內(nèi)亞PRSP逐漸增加。20世紀(jì)80年代青霉素不敏感肺炎鏈球菌青霉素耐藥在一些國(guó)家,如西班牙,匈牙利迅速上升。進(jìn)入20世紀(jì)90年代,世界各地有關(guān)青霉素耐藥肺炎鏈球菌流行的研究報(bào)道明顯增加。肺炎鏈球菌耐藥機(jī)制通過(guò)青霉素結(jié)合蛋白(PBP)改變而產(chǎn)生的,一種或多種PBP逐步突變,改變了細(xì)胞壁上相應(yīng)高分子量青霉素結(jié)合蛋白結(jié)構(gòu),與青霉素的親和力降低和(或)結(jié)合抗生素分子的數(shù)量減少,產(chǎn)生不同程度的耐藥。肺炎鏈球菌對(duì)苯唑西林的抑菌環(huán)≥20mm的菌株對(duì)青霉素敏感(MIC≤0.06ug/mL),并經(jīng)臨床證實(shí)對(duì)氨芐西林,阿莫西林,阿莫西林/克拉維酸,氨芐西林/舒巴坦,頭孢克洛,頭孢地尼,頭孢吡肟,頭孢他美,頭孢克肟,頭孢噻肟,頭孢丙烯,頭孢布烯,頭孢曲松,頭孢呋辛,頭孢泊肟,頭孢唑肟,厄他培南,亞胺培南,氯碳頭孢和美洛培南敏感,所以不須要再測(cè)定這些藥。苯唑西林的抑菌環(huán)≤19的菌株應(yīng)當(dāng)測(cè)定青霉素和頭孢噻肟或頭孢曲松或美洛培南的MIC,因?yàn)橐志h(huán)≤19,可以發(fā)生在青霉素耐藥,中介或敏感,某些菌株中,不能僅僅根據(jù)苯唑西林的抑菌環(huán)≤19,就報(bào)告對(duì)青霉素耐藥或中介。

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