李樹端 陳洪生 周淑筠

(1.黑龍江省饒河縣饒河鎮(zhèn)衛(wèi)生院普外科 黑龍江雙鴨山 155700;2.黑龍江省齊齊哈爾市公安醫(yī)院普外科 黑龍江齊齊哈爾 161000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)因其創(chuàng)傷小,住院時間短等優(yōu)點(diǎn),目前在國內(nèi)外已廣泛開展,但遇到膽囊區(qū)致密性粘連,解剖變異,以及膽管損傷,難以控制的出血等,手術(shù)的難度及并發(fā)癥的發(fā)生率會顯著增加,為了減少并發(fā)癥及副損傷的發(fā)生,常需中轉(zhuǎn)開腹。國外文獻(xiàn)報道[1～3]LC中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率在1.2%～4.4%?，F(xiàn)將我院2000年2月至2009年2月以來LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的13例病例分析如下。

1 臨床資料

本組13例,男7例,女6例,年齡30～71歲,平均48歲。均有陣發(fā)性右上腹痛反復(fù)發(fā)作病史。曾伴有發(fā)熱7例,最高達(dá)39.5℃。均無黃疸病史。病程8個月～8年,平均3.3年。均無上腹部手術(shù)病史。術(shù)后病理診斷慢性膽囊炎11例,其中伴結(jié)石9例,膽囊息肉2例。

2 中轉(zhuǎn)開腹的原因

本組10例因膽囊、膽囊三角與網(wǎng)膜及周圍組織臟器粘連緊密。2例因無法控制出血,其中1例因?yàn)闆]有意識到膽囊動脈變異,有2支膽囊動脈,離斷一支,另一支沒有上夾就斷,導(dǎo)致近端回縮出血;另1例,膽囊動脈緊靠膽囊管后壁走行,在游離膽囊管時,導(dǎo)致動脈離斷出血。1例因膽總管橫斷,主要由于膽囊管過短,把膽總管誤認(rèn)為膽囊管。

3 手術(shù)方法及預(yù)后

因粘連而開腹的10例中,全部行逆行性膽囊切除。出血的2例,開腹后先阻斷肝動脈,清除積血,找到回縮動脈,結(jié)扎,順行切除膽囊。膽總管橫斷的1例,開腹后,行膽總管空腸Roux-en-Y吻合,膽腸吻合口處留置膠管引流。

因粘連和無法控制出血而中轉(zhuǎn)開腹的12例患者,術(shù)后8～12d出院,無并發(fā)癥的發(fā)生。膽總管橫斷的1例患者術(shù)后23d出院,引流管9個月后撤出,隨訪至今為22個月,無膽管狹窄及梗阻的發(fā)生。

4 討論

LC與開腹膽囊切除有許多不同之處。例如,從習(xí)慣的三維空間視覺轉(zhuǎn)為電視平面視覺,其概念轉(zhuǎn)變及掌握操作必然有一個過程。LC手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率,開展初期的比例高,成熟期的比例明顯下降。本組13例中轉(zhuǎn)手術(shù)中,有10例發(fā)生在初期。中轉(zhuǎn)開腹率與醫(yī)生的操作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度有著重要關(guān)系,經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生開展工作時,應(yīng)嚴(yán)格按LC適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)去選擇病例。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。

術(shù)前詳細(xì)詢問病史非常重要,比如腹痛反復(fù)多次發(fā)作的患者,腹痛伴有發(fā)熱,尤其是高熱的患者,即使術(shù)前超聲提示膽囊三角解剖關(guān)系清晰,也應(yīng)充分意識到術(shù)中的難度會有所增加。本組有2例這樣的患者中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)前的輔助檢查中,超聲對膽囊形態(tài)的描述、定位尤為重要。超聲醫(yī)生不僅要對膽囊的形態(tài)、結(jié)石、息肉的大小及位置有所描寫,更要對膽囊三角的解剖關(guān)系有詳細(xì)的描述。因?yàn)長C操作中,對膽囊三角的解剖要求較開腹膽囊切除術(shù)要高。通過術(shù)前詳細(xì)了解膽囊的輪廓,膽囊三角的解剖關(guān)系,可從中篩去一些可能中轉(zhuǎn)手術(shù)的病人。

在操作過程中,遇到膽囊、膽囊三角與周圍組織粘連,可試行分離,如粘連緊密易出血,分不清膽囊三角的關(guān)系則不要強(qiáng)行操作,對于膽囊動脈處理不應(yīng)“骨骼化”,只要看清走向稍作分離即可上夾。有時在Calot三角內(nèi)未發(fā)現(xiàn)膽囊動脈主干,應(yīng)考慮到膽囊動脈變異情況,有時膽囊動脈緊貼膽囊管后壁走行,很難發(fā)現(xiàn),極易損傷出血,所以膽囊管上夾前要游離徹底。另外剪斷時要慢,分清組織結(jié)構(gòu)后再完全離斷。在斷膽囊管前一定要分清膽總管、肝總管及膽囊管三者之間的關(guān)系,如遇到過長的膽囊管應(yīng)注意是否是膽總管[4]。LC遇到困難及時中轉(zhuǎn)開腹十分關(guān)鍵,它可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,我們通過病例分析,認(rèn)為遇到下列情況應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹:(1)腹腔內(nèi)廣泛粘連,膽囊與周圍組織呈包裹型團(tuán)塊狀粘連,膽囊三角區(qū)解剖不清;(2)膽道解剖變異,腹腔鏡下難以辨明或處理;(3)膽囊區(qū)包裹性粘連,伴有肝硬化等凝血功能障礙;(4)鏡下無法控制的出血;(5)發(fā)現(xiàn)或可疑腫瘤,發(fā)現(xiàn)其它疾病,無法鏡下治療;(6)出現(xiàn)膽道或其它臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。LC中轉(zhuǎn)開腹的指征應(yīng)是低標(biāo)準(zhǔn)的,當(dāng)術(shù)者猶豫不決時就是中轉(zhuǎn)手術(shù)的時機(jī)[5]。

總結(jié)本組病例,我們認(rèn)為,術(shù)者必須認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握LC基本技術(shù),在客觀評價自己的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)水平的基礎(chǔ)上,選擇適合自己的適應(yīng)證,規(guī)范操作,并合理掌握中轉(zhuǎn)手術(shù)的時機(jī),以提高LC手術(shù)成功率,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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