劉旋

(河南省南陽市眼科醫(yī)院 河南南陽 473000)

白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼較常見。由于晶狀體體積增大,前后徑變厚,推虹膜向前使前房變淺,瞳孔阻帶,房角關(guān)閉,引起青光眼。部分患者就診及時,高眼壓持續(xù)時間短,尚未造成房角粘連,經(jīng)藥物治療后,房角重新開放,正常房水循環(huán)建立,眼壓恢復(fù)正常,這類病例可以單純行白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù)治療。而高眼壓持續(xù)時間長,已經(jīng)造成房角廣泛粘連,瞳孔括約肌損傷者,則藥物治療難以奏效,必須行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療。2006年6月至2008年12月我們對白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼的42例(42眼)進(jìn)行了手術(shù)治療,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例(42眼)中,男10例,女32例。年齡56～88歲,平均76歲。右眼27例,左 眼15例 。術(shù) 前 視 力 :光 感 日 眼,手 動 /10cm10眼,手 動 /20cm21眼。發(fā)作時到就診7h～14d。術(shù)前眼壓最高者為59.14mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)前滴2%匹羅卡品滴眼液,眼壓降至正常者3眼。局部滴2%匹羅卡品、0.5%噻嗎心安、口服醋氮酰胺、靜脈滴注20%甘露醇,眼壓降至正常者21眼。藥物治療后眼壓仍高于正常者18眼,其中59.14mmHg3眼,41.38mmHg4眼,31.61mmHg2眼,24.34mmHg4眼,22.38mmHg5眼,根據(jù)術(shù)前眼壓水平及房角開放程度,5眼行單純性白內(nèi)障人工晶狀體手術(shù),34眼行青光眼、白內(nèi)障及人工晶狀體植入聯(lián)合手術(shù),另3眼僅行青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)未植入人工晶狀體。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前積極用藥物降眼壓治療,根據(jù)病程長短,采用單純局部或全身聯(lián)合用降眼壓藥物治療,盡可能將眼壓控制在正?；蜉^低的水平。

1.3 手術(shù)方法

采用3種不完全相同的手術(shù)方法。對于手術(shù)前用局部滴用降眼壓藥物后眼壓正常房角開放的5眼行小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù),具體方法同一般小切口白內(nèi)障手術(shù),對于高眼壓持續(xù)時間長,降眼壓藥物聯(lián)合治療后眼壓正?；蛉愿哂谡５?4眼行小切口白內(nèi)障囊外摘出聯(lián)合小梁切除術(shù),同時一期植入人工晶狀體;另3眼未植入人工晶狀體。具體方法:球后麻醉,于上方作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣,作上直肌牽引縫線,于角膜緣后2.5mm切開鞏膜板層,長約4mm向前梯形分離達(dá)透明角膜內(nèi)1mm處,鞏膜瓣下置濃度為0.3mg/mL絲裂霉素C棉片5min,生理鹽水徹底沖洗。于12點(diǎn)位角膜層前緣穿刺入前房,注入黏彈劑。環(huán)形撕囊或截囊。擴(kuò)大內(nèi)口。水分離。用圈匙娩出晶狀體核,沖洗及注吸皮質(zhì),注入黏彈劑。植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)。沖洗出黏彈劑。于12點(diǎn)位切除2mm×3mm角鞏膜條帶?？卓闪挚s瞳。前房成形,10-0尼龍線縫合鞏膜瓣2針,縫合結(jié)膜瓣,結(jié)膜下注射地塞米松3mg、妥布霉素2萬U。

2 結(jié)果

2.1 視力

42眼視力均有明顯提高。術(shù)后矯正視力≤0.05者5眼(11.91%);0.06～0.2者8眼(19.05%);0.3～0.6者24眼(57.14%);0.8～1.0者5眼(11.91%)。

2.2 眼壓

42眼中有40眼壓正常。另2眼術(shù)后眼壓仍高于正常,經(jīng)行睫狀體冷凍術(shù),眼壓正常。

2.3 并發(fā)癥

術(shù)中后囊破裂、玻璃體脫出6眼;術(shù)后人工晶狀體表面纖維膜形成9眼;瞳孔散大21眼;后發(fā)障19眼。

3 討論

3.1 手術(shù)方法與眼壓、房角的關(guān)系

白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼,應(yīng)屬急性繼發(fā)性閉角型青光眼,由于晶狀體自身膨脹,體積增大,前后徑增厚,推虹膜向前使前房變淺,瞳孔阻滯,進(jìn)而導(dǎo)致房角關(guān)閉,引起高血壓[1]如果高眼壓持續(xù)時間短,單用縮瞳劑或聯(lián)合應(yīng)用降眼壓治療后,眼壓能迅速降至正常,前房角重新開放,此類患者只需行白內(nèi)障手術(shù)即可;而眼壓持續(xù)升高,病情較久,藥物治療效果不佳,房角持續(xù)關(guān)閉的病例,必須行白內(nèi)障摘出聯(lián)合抗青光眼手術(shù),僅行白內(nèi)障摘出則術(shù)后難以控制眼壓于正常水平[2]。本組中僅行白內(nèi)障手術(shù)5眼,聯(lián)合抗青光眼手術(shù)者37眼,此42眼中術(shù)后40眼眼壓控制于正常,2眼術(shù)后眼壓仍高于正常,加用抗青光眼藥物治療仍控制不滿意,后行睫狀體冷凍術(shù),術(shù)后眼壓正常。聯(lián)合濾過術(shù)的37眼術(shù)中均應(yīng)用絲裂霉素C,濃度為0.3mg/mL,時間是5min。術(shù)后濾過泡24眼為彌散型,11眼為微小囊狀型,2眼為囊狀包裹性。膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼,術(shù)后炎癥反應(yīng)重,容易造成濾過泡瘢痕化,為了有利于功能性濾過泡的形成,術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素C,十分必要。

3.2 并發(fā)癥

3.2.1 術(shù)中后囊破裂玻璃體脫出 白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼由于術(shù)前眼壓較難用藥物控制于正常。高眼壓狀態(tài)下手術(shù)更容易造成后囊破裂及玻璃體脫出。本組有6眼術(shù)中發(fā)生后囊破裂玻璃體脫出,后囊破裂的發(fā)生率為14.29%,明顯高于通常白內(nèi)障手術(shù)的后囊破裂率。因此術(shù)前綜合性藥物降眼壓治療,盡可能控制眼壓于較低水平對于減少術(shù)中后囊破裂的發(fā)生非常重要。也有報道手術(shù)前行YAG激光行虹膜切除術(shù)以解除瞳孔阻滯可以較大程度地降低眼壓[3]。

3.2.2 術(shù)后人工晶狀體表面纖維膜形成 白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼類似閉角型青光眼的急性發(fā)作,眼部充血較重,高眼壓持續(xù)時間較久,術(shù)后反應(yīng)更重,更易出現(xiàn)人工晶狀體表面纖維膜形成。本組術(shù)后9眼出現(xiàn)較嚴(yán)重的葡萄膜炎反應(yīng),在瞳孔區(qū)人工晶狀體表面形成纖維膜。采取散瞳,頻繁滴皮質(zhì)類固醇滴眼液,結(jié)膜下注射地塞米松及5～FU,最終纖維膜吸收。

3.2.3 術(shù)后瞳孔散大、畏光 本組21眼術(shù)后出現(xiàn)程度不等的瞳孔散大,對光反應(yīng)遲鈍甚至消失,出現(xiàn)畏光癥狀。這是由于術(shù)前持續(xù)性高眼壓未能及時緩解,造成瞳孔括約肌的損傷甚至麻痹,以至術(shù)后瞳孔散大,畏光,提示及時就診,盡早手術(shù)是重要的預(yù)防措施。

3.2.4 后發(fā)性白內(nèi)障 術(shù)后19眼出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障,其中10眼明顯影響視力,術(shù)后3個月行YAG激光后囊切開術(shù),視力均提高。

3.3 影響術(shù)后視力的主要因素

術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)7眼C/D≥0.6,視神經(jīng)萎縮。均為術(shù)前高眼壓用藥物不能控制而持續(xù)較久者。目前認(rèn)為青光眼性視神經(jīng)損害是眼壓增高的結(jié)果,高眼壓是損害功能的直接原因,而持續(xù)性的高眼壓可以造成視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的不可逆性損害[4],眼壓越高,持續(xù)時間越長,視功能損害也越嚴(yán)重。因此,對于白內(nèi)障膨脹期繼發(fā)青光眼的病例,一經(jīng)確診,應(yīng)立即應(yīng)用降眼壓藥物治療,觀察24h,不論眼壓控制與否,都應(yīng)盡早手術(shù)治療,以避免持續(xù)性高眼壓所造成的不可逆視功能損害的發(fā)生。

[1]Tomey KF,Rajhi AA.Nd:YAG laser iridotomy in the initial mangement mangement of phaecomorphic glaucome[J].Ophthalmology,1992,99(5):660～665.

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[3]蔣愛民,降麗娟.膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)青光眼的療效[J].中華眼科雜志,2000,36(4):306.

[4]徐巖,梁樹今,李麗艷.高眼壓對貓視神經(jīng)和篩板結(jié)構(gòu)的影響[J].中華眼科雜志,1998,24(5):287.