宋資武

(孟州市中醫(yī)院外科 河南 孟州 454750)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎治療體會(huì)

宋資武

(孟州市中醫(yī)院外科 河南 孟州 454750)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy LC)已開(kāi)展10余年,但對(duì)急性膽囊炎(acute cholecystitis AC)的LC治療尚存爭(zhēng)議[1]。

急性膽囊炎 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 適應(yīng)證

我院自2006年4月至2009年7月急性膽囊炎45例,經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例,其中男性16例,女性29例,年齡22～80歲,平均56歲。本次發(fā)病至手術(shù)時(shí)問(wèn):12h～16.5d,平均8.3d。B超診斷為急性膽囊炎。并存冠心病18例,高血壓病25例,糖尿病12例,慢性支氣管炎4例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)術(shù)前檢查,同時(shí)給予抗感染、解痙對(duì)癥治療,均在人院后24～48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。全部采用氣管插管全身麻醉,取頭高腳低左側(cè)臥位,常規(guī)四孔法行LC,臍下弧形切口10mm置入Trocar建立氣腹，氣壓13～15mmHg,分別置入腔鏡及操作器械,全面探查腹腔,評(píng)估膽囊炎癥及周?chē)尺B情況。膽囊壁與大網(wǎng)膜粘連包裹可鈍性分離;膽囊張力較高,抓持困難者,可在膽囊底前內(nèi)側(cè)用鎖骨中線Trocar刺破減壓,吸盡儲(chǔ)留膽汁或膿液,用彈簧鉗夾持膽囊底部向右上方膈頂方向牽引,用吸引器推開(kāi)膽囊三角周?chē)尺B,暴露膽囊三角,以分離鉗撕開(kāi)膽囊三角表面漿膜,用吸引器鈍性推開(kāi)三角內(nèi)的疏松組織,同時(shí)吸去分離時(shí)的滲血,保持術(shù)野清晰,辨認(rèn)清膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu),膽囊管水腫較粗,可用7號(hào)絲線結(jié)扎后再行鈦夾夾閉,若膽囊三角分離滲血較多,解剖結(jié)構(gòu)不甚清者,可由膽囊頸部向膽囊管分離或改為逆行切除膽囊。

2 結(jié)果

本組45例均行LC,其中42例手術(shù)成功。手術(shù)時(shí)間30～200min,急性壞疽性膽囊炎、結(jié)石嵌頓、急性化膿性膽囊炎的手術(shù)時(shí)間較單純急性膽囊炎延長(zhǎng)。全組無(wú)膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)死亡病例,平均住院6.7d。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹3例,其原因?yàn)槟懩掖┛?例,開(kāi)腹后沖洗腹腔;膽囊結(jié)腸內(nèi)瘺1例,膽囊切除后行結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。并發(fā)癥1例,為術(shù)后皮下氣腫,經(jīng)反復(fù)皮下穿刺排氣后,于術(shù)后第12天順利出院。

3 討論

急性膽囊炎是否LC治療應(yīng)根據(jù)局部體征,直接膽紅素增高水平,影像學(xué)檢查。但這些都為單因素分析,沒(méi)有考慮到各因素間的相互作用。急性膽囊炎患者行LC的術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)(PRESS)有一定的實(shí)際臨床應(yīng)用價(jià)值,本組資料結(jié)果表明局部體征嚴(yán)重(如右上腹反跳痛明顯或明顯隆起患者),B超提示膽囊壁厚>1cm,積膿、積液患者,合并黃疸或膽源性胰腺炎患者不宜LC手術(shù)治療。但其無(wú)固定準(zhǔn)則,遵循個(gè)體化、患者意愿及術(shù)者的技術(shù)水平靈活掌握。

3.1 急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)

AC的發(fā)病機(jī)制并不十分清楚,往往大部分是由膽囊管的不同程度的梗阻引起。但單純的結(jié)石梗阻膽囊管并不足以解釋該病的發(fā)展全過(guò)程。近年來(lái)研究認(rèn)為可能與一些炎癥介質(zhì)損傷了膽囊和腔內(nèi)黏膜結(jié)構(gòu)致管壁通透性增加有關(guān),該過(guò)程一旦發(fā)生,其結(jié)局可為自愈、穿孔或膽囊積膿形成甚至壞疽穿孔。隨著膽囊感染的發(fā)展,膽囊內(nèi)壓力增加,膽囊黏膜充血、消腫、滲液不斷增多,膽囊壁水腫增厚。此種病理變化多發(fā)生在發(fā)病48h內(nèi),若此時(shí)手術(shù),由于膽囊只是輕度水腫,充血不明顯,周?chē)尺B疏松,容易分離,膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)清晰,膽囊管和膽囊動(dòng)脈較易分離,膽囊壁與肝床界限清楚,LC操作較慢性膽囊炎為易。研究認(rèn)為AC早期(發(fā)病24～48h內(nèi))膽囊壁只有水腫而無(wú)明顯充血,手術(shù)持續(xù)時(shí)間短,并發(fā)癥少,住院時(shí)間短;保守治療待炎癥消退后再行LC,手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),并發(fā)癥多,住院時(shí)間明顯延長(zhǎng),且手術(shù)操作困難。Papi等[2]對(duì)多家醫(yī)院的資料進(jìn)行了多中心Meta分析,結(jié)果提示,急性膽囊炎早期手術(shù)不僅不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和死亡率,而且可以縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。若病變未能控制,發(fā)病72h以后,膽囊壓力可繼續(xù)升高,則血液循環(huán)障礙,膽囊壁易于壞疽穿孔。此時(shí)進(jìn)行手術(shù)難度增加,術(shù)中并發(fā)癥增加,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率增加。

3.2 手術(shù)要點(diǎn)

暴露膽囊及解剖膽囊三角是急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵?？偟脑瓌t是“寧傷膽囊,勿傷膽管”。因此,遇難以分離的粘連時(shí)可于膽囊漿膜下分離,保留部分膽囊漿膜,避免損傷周?chē)K器組織[3]。術(shù)中膽囊充血水腫,張力高,脆性大,不易鉗夾,腫脹的膽囊壺腹部擠壓膽總管,影響膽囊三角暴露時(shí),可先于膽囊頸體交界處減壓,吸凈膽汁,以便于牢固鉗夾膽囊壁,暴露膽囊三角。當(dāng)膽囊三角區(qū)關(guān)系不清或術(shù)野模糊,解剖困難時(shí),需仔細(xì)分離前、后三角區(qū),以清晰顯露三角區(qū)各管狀結(jié)構(gòu)。當(dāng)術(shù)中難以分清“三管一壺腹”關(guān)系時(shí),用吸引器邊推邊吸刮鈍性分離膽囊三角,沿外側(cè)尋找膽囊頸與膽囊管的交界部。在用鈦夾夾閉膽囊管時(shí),勿用力太大,以免夾斷管道,術(shù)后殘端壞死、脫落而致膽漏。急性膽囊炎充血明顯,組織嚴(yán)重水腫、質(zhì)脆,尤其發(fā)病72h以上時(shí)更因粘連致密,解剖膽囊三角困難,增加了出血的機(jī)會(huì),這與粘附于膽囊床及膽囊周?chē)撵o脈直徑和膽囊炎癥程度有關(guān)。

3.3 標(biāo)本的取出與腹腔引流。

標(biāo)本的取出也是手術(shù)的一個(gè)重要組成部分,最好將膽囊裝入事先準(zhǔn)備好的標(biāo)本袋中,尤其對(duì)多發(fā)膽囊結(jié)石者,可防止結(jié)石散落入腹腔,增加腹腔感染機(jī)會(huì),無(wú)謂的延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。自劍突下錐孔拉出腹外,多需要擴(kuò)大錐孔的開(kāi)口,結(jié)石較大者,可先用取石鉗在標(biāo)本袋內(nèi)粉碎后取出。術(shù)后常規(guī)在文氏孔處放置引流管,便于觀察了解腹腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)出血、膽漏等情況。并引出炎癥滲液,促進(jìn)恢復(fù)。

本組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹2例,結(jié)合文獻(xiàn)[4]和我們的臨床經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為以下幾種情況時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹:(1)Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清;(2)術(shù)野發(fā)生難以控制的出血;(3)發(fā)生或懷疑有膽道損傷、腸管損傷;(4)腹腔廣泛粘連;(5)疑為膽囊癌。

[1]林明鑒.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會(huì)[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2009,35(6):463～464.

[2]Papi C,Catarci M,Dambrosio L.Timing of cholecystectomy for acute calculous cholecystitis:a meta-analysis[J].Am J Gastroenterol,2004,99:147～155.

[3]李雷,于柏生,呂東.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析(附68例報(bào)告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):855～856.

[4]胡國(guó)治,陳作兵,郭永忠.急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)量化手術(shù)指征探討[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(1):13～15.

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