陳霞

(柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 540000)

手術(shù)期高血壓病人的麻醉處理探討

陳霞

(柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 540000)

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥,分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓,眾多的手術(shù)期病人由于精神緊張、外傷、疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后麻醉作用消失后的疼痛刺激,可使高血壓病人血壓進(jìn)一步升高,有的甚至發(fā)生高血壓急癥,因此,手術(shù)期高血壓病人行急癥手術(shù)時(shí),麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。嚴(yán)重高血壓有引起各種心腦血管意外的危險(xiǎn),術(shù)前及術(shù)中有效地控制血壓和麻醉處理,能夠避免許多并發(fā)癥的產(chǎn)生。

高血壓 手術(shù)期 全麻 麻醉誘導(dǎo) 麻醉維持

高血壓是常見病,在外科領(lǐng)域圍手術(shù)期尤為多見,發(fā)生率約占30%～60%,也有報(bào)道術(shù)前高血壓占30%以上。就1996年7253例麻醉病人中有原發(fā)或繼發(fā)高血壓595例,占8.2%。高血壓是手術(shù)和麻醉的重要危險(xiǎn)因素之一。因此,麻醉醫(yī)師做好高血壓病人手術(shù)期的診斷、監(jiān)測和麻醉管理是一項(xiàng)重要任務(wù)。

1 高血壓病人手術(shù)的麻醉

1.1 麻醉前檢查和準(zhǔn)備

1.1.1 檢查 (1)血壓:入院后每天測血壓至少2次,掌握基礎(chǔ)血壓水平,以便及時(shí)調(diào)整藥物治療；(2)檢查ecg以了解心肌供血及心律情況；(3)對(duì)二期高血壓者,應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖,以了解心臟結(jié)構(gòu)、大小及l(fā)vef；(4)腎功能檢查應(yīng)包括尿常規(guī)、bun和血肌酐清除率；(5)有心、腦、腎合并癥者應(yīng)請相應(yīng)科室專家會(huì)診,協(xié)助判斷病情和治療。

1.1.2 一般準(zhǔn)備 (1)鎮(zhèn)靜:消除對(duì)住院和手術(shù)治療的恐懼感,創(chuàng)造安靜環(huán)境,避免過度疲勞；(2)糾正電解質(zhì)紊亂,防治低血鉀及低血鈉；(3)判斷和糾正低血容量。

1.1.3 術(shù)前高血壓的處理 (1)一期高血壓者,術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；(2)二期以上者應(yīng)經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療,控制血壓在穩(wěn)定滿意水平,保證重要器官的氧供需平衡；(3)血壓控制標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)參與病人對(duì)血壓變化時(shí)的反應(yīng)來確定。一般認(rèn)為收縮壓低于24Kpa(mmHg)、舒張壓低于14.7Kpa(mmHg)較為安全。

1.1.4 術(shù)前抗高血壓藥的應(yīng)用 (1)選擇合適的藥物和劑量,充分注意麻醉用藥與抗高血壓藥之間的相互作用；(2)盡量避免選用中樞性降壓藥或酶抑制劑；(3)抗高血壓藥可持續(xù)用藥到手術(shù)當(dāng)天,以免發(fā)生血壓過度波動(dòng)；(4)正確認(rèn)識(shí)抗高血壓藥的藥理作用及可能發(fā)生的副作用。

1.2 高血壓病人手術(shù)的麻醉處理

高血壓病人施行全身麻醉時(shí),應(yīng)掌握好麻醉深度,麻醉過深,可引起低血壓。麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全,在手術(shù)刺激強(qiáng)烈時(shí),可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)急反應(yīng),血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度顯著升高,一般為誘導(dǎo)期2倍,易引起血壓升高,心率增快。聯(lián)合麻醉全身麻醉:復(fù)合硬膜外阻滯適用于胸、腹及下肢手術(shù)。此法既有全身麻醉容易控制呼吸、患者舒適,可滿足相應(yīng)手術(shù)要求的優(yōu)點(diǎn):又有硬膜外阻滯的應(yīng)激反應(yīng)小,顯著減少全身麻醉用量,減少拔氣管導(dǎo)管時(shí)血壓的反跳,便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等長處。硬膜外穿刺點(diǎn)的選擇與單純硬膜外阻滯相同。局麻醉種類和濃度的選擇可根據(jù)手術(shù)部位、病人情況、手術(shù)對(duì)麻醉的要求以及硬膜外阻滯在整個(gè)麻醉維持中所起作用而有不同。在胸部手術(shù)主要利用硬膜外阻滯阻斷手術(shù)的傷害性刺激,因此可選擇肌松作用較差而維持時(shí)間長的局麻藥如布比卡因,用較低濃度(0.25%～0.375%)單獨(dú)或與低濃度利多卡因混合使用。在中上腹部手術(shù),硬膜外阻滯可處主導(dǎo)位置,利用其阻斷手術(shù)的傷害性刺激,維持肌肉松弛,可按單純硬膜外阻滯一樣選用局麻藥種類及濃度。根據(jù)病情及手術(shù)對(duì)麻醉的要求,硬膜外也可處次要位置,用長效、低濃度、小劑量局麻醉藥,使阻滯平面達(dá)到手術(shù)操作范圍,阻斷手術(shù)引起的傷害性刺激,既可減少全麻藥用量,減少應(yīng)激反應(yīng),義可避免或減少對(duì)循環(huán)功能的擾亂。實(shí)施方法:(1)患者入手術(shù)室后先行ECG、BP、SPO2監(jiān)測。(2)建立靜脈通路。(3)選擇能滿足手術(shù)要求的硬膜外穿刺點(diǎn)。(4)平臥位,注如1.6%利多卡因+0.16%地卡因+1∶40萬U腎上腺素混合局麻藥4～5mL。觀察10～20min,以確定麻醉效果和麻醉平面。(5)全麻誘導(dǎo)、氣管插管:全麻誘導(dǎo)基本與單純?nèi)砺樽硐嗤?必要時(shí)根據(jù)血壓作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。(6)全身麻醉后根據(jù)病人的血壓和硬膜外試驗(yàn)量所產(chǎn)生的麻醉平面,以及手術(shù)范圍來決定第2次硬膜外給的量。(7)全麻醉維持可采用異丙酚每小時(shí)l～2mg/kg。吸入麻醉藥0.5MAC,定期注射肌松藥,全身麻醉維持于淺麻醉狀態(tài)即可。(8)術(shù)畢前30～60min停全身麻醉藥,以便患者早清醒和早拔管。(9)整個(gè)手術(shù)過程中密切監(jiān)測血壓、心率、并根據(jù)血壓、心率的變化,適當(dāng)調(diào)整局麻與全麻用量。

2 結(jié)語

高血壓是常見病,多發(fā)病,隨著人們生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的變化,生活節(jié)奏的加快,我國高血壓病人在不斷增加。手術(shù)人群在增加,手術(shù)伴高血壓的比例明顯增多,麻醉醫(yī)生在麻醉手術(shù)期處理高血壓也是屢見不鮮的常事。因此,麻醉醫(yī)師做好高血壓病人手術(shù)期的診斷、監(jiān)測和麻醉管理是一項(xiàng)重要任務(wù)。

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2010-05-12