張群飛

(望城縣人民醫(yī)院 湖南 長(zhǎng)沙 410200)

隨著社會(huì)的現(xiàn)代化進(jìn)程中人們生活方式和生活節(jié)奏的變化,發(fā)病率還在不斷上升,且有低齡化趨勢(shì)。本病死亡率極高,達(dá)50%～67.7%。幸存者約3／4不同程度喪失勞動(dòng)能力,40%以上種度致殘。在基層醫(yī)院因?yàn)椴痪邆溟_(kāi)顱的技術(shù)設(shè)備,無(wú)論出血多少都只能內(nèi)科保守治療,治療效果不佳。通過(guò)觀察我們認(rèn)為縣級(jí)基層醫(yī)院具有開(kāi)展微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)的條件,可以在縣級(jí)醫(yī)院推廣。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療腦出血療效優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組高血壓腦出血25例,全部經(jīng)頭顱CT確診,男14例,女11例,年齡53～65歲,平均年齡57.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有病人均有高血壓病史2～15年。頭痛、嘔吐23例,偏癱25例,意識(shí)障礙20例,其中嗜睡或昏睡9例,淺昏迷8例,中等度昏迷1例,深昏昏迷2例,瞳孔不等大3例,體溫>38.5℃4例,收縮壓≥180mmHg(1mmHg=0.133KPa)18例,在180～150mmHg之間的7例,出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍合并癥11例。

1.3 血腫量

30～65mL,平均45mL,其中30～40mL7例,41～50mL9例,50～65mL9例。

1.4 操作方法

應(yīng)用北京萬(wàn)物福科技有限公司生產(chǎn)的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針。根據(jù)頭顱CT三維定位的方法在頭顱表面確定穿刺點(diǎn)并選擇穿刺針,根據(jù)上述定位的穿刺點(diǎn),穿刺進(jìn)入血腫中心后,先用注射器緩慢抽吸血腫的液態(tài)部分,然后用生理鹽水經(jīng)針形血腫粉碎器加壓沖洗殘余的液態(tài)血腫和半固態(tài)血腫,沖洗時(shí)應(yīng)等量置換;用尿激酶3萬(wàn)U加生理鹽水3mL經(jīng)針形粉碎器噴注到血腫的各個(gè)部位,保留4h后開(kāi)放引流。之后給尿激酶2萬(wàn)U,2次/d血腫腔注入保留4h后開(kāi)放引流,每天復(fù)查頭顱CT,當(dāng)引流液中無(wú)血性成分,頭顱CT顯示只剩少量血腫殘余時(shí)拔出穿刺針并在穿刺點(diǎn)縫合1針,加壓包敷以防止腦脊液漏出。

1.5 再出血的防治

(1)定位要準(zhǔn)確;(2)穿刺點(diǎn)避開(kāi)腦膜中動(dòng)脈和側(cè)裂;(3)抽吸時(shí)負(fù)壓不要過(guò)大;(4)要控制好血壓;(5)適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間。

1.6 腦脊液漏的防治

(1)穿刺針進(jìn)入皮膚時(shí)應(yīng)錯(cuò)開(kāi)穿刺點(diǎn)0.5cm進(jìn)入顱骨時(shí)再返回穿刺點(diǎn);(2)拔針后縫合出次點(diǎn)皮膚并加壓包敷。

1.7 術(shù)中注意事項(xiàng)

(1)嚴(yán)格控制血壓低于150／90mmHg;(2)定時(shí)翻身拍背按摩受壓部位,吸痰防止出現(xiàn)墜積性肺炎和褥瘡;(3)給予有效抗生素防止感染;(4)體溫升高時(shí)給予物理降溫;(5)防治應(yīng)激性潰瘍。

2 結(jié)果

25例病人除2例病人因病情較重自動(dòng)放棄治療外,其余23例病人均取得較好的治療效果,出院時(shí)神志清楚、精神好,無(wú)飲水反嗆,肢體癱瘓明顯減輕,優(yōu)于同期保守治療的病人。這種優(yōu)勢(shì)在重癥出血量大時(shí)尤其明顯。2例放棄治療的患者,生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)(存活時(shí)間均超過(guò)7d)。

3 討論

(1)高血壓腦出血是多發(fā)病、起病急,由于急性期占位效應(yīng)所產(chǎn)生的腦水腫和顱內(nèi)壓增高,導(dǎo)致相當(dāng)高的病死率,存活者后遺癥重。因此,多數(shù)學(xué)者主張對(duì)中量以上出血患者應(yīng)盡早清除血腫,以減少血腫對(duì)鄰近正常腦組織擠壓、破壞作用,減輕對(duì)遠(yuǎn)隔部位的神經(jīng)血管的牽拉移位作用,在一定程度上緩和腦血腫、高顱壓和腦疝,從而降低急性期的病死率和恢復(fù)期的致殘率。

(2)治療方法的比較。開(kāi)顱手術(shù)準(zhǔn)備過(guò)程長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后后遺癥重,病死率亦高達(dá)28%～48%,采用本法操作簡(jiǎn)易、準(zhǔn)確、創(chuàng)傷減小、適合老弱患者、深位血腫及基層急救,因此適應(yīng)證放寬。腦干出血、錐顱的危險(xiǎn)性極大;出血量少于20mL,內(nèi)科保守治療效果很好,這兩種情況無(wú)必要錐顱術(shù)。

(3)手術(shù)時(shí)機(jī)。高血壓腦出血病死率很高。重癥腦出血多在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡,主要原因是腦疝所致生命中樞衰竭。當(dāng)血腫量>30mL,占位效應(yīng)發(fā)展迅速,應(yīng)早期進(jìn)行血腫清除,以免由于腦水腫,超過(guò)腦的代償能力,引起不可逆的腦干損害。所以,如患者病情危重,有生命危險(xiǎn),應(yīng)立即穿刺治療,愈早愈好;如病情許可,在6h后穿刺更穩(wěn)妥。但不宜太晚,否則可能繼發(fā)腦水腫、腦損傷加重,最終治療效果差。我們治療的25例腦出血均在6～24h內(nèi)手術(shù),沒(méi)有再出血發(fā)生。術(shù)后除2例放棄治療外其余術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)滿意。

微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)治療腦出血療效優(yōu)于傳統(tǒng)保守治療,通過(guò)手術(shù)實(shí)踐和療效觀察我們認(rèn)為縣級(jí)基層醫(yī)院具有開(kāi)展微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)的條件,值得在縣級(jí)醫(yī)院推廣。

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