朱紅梅

廣西壯醫(yī)醫(yī)院,南寧 530001

甲亢性心臟病(hyperthy roidism heart disease,HHD)是指過(guò)量的甲狀腺激素(TH)對(duì)心臟的直接毒性作用或通過(guò)兒茶酚胺的間接影響而引起心律失常、心臟擴(kuò)大以及心力衰竭。HHD的主要類(lèi)型有心律失常型、心力衰竭型、心肌病型。HHD的特點(diǎn)是多見(jiàn)于甲亢未得到恰當(dāng)治療、病情較重、病程較長(zhǎng)及年齡較大的患者,甲亢完全控制后,大部分患者心臟功能可完全恢復(fù)正常。近年來(lái),隨著分子生物學(xué)、藥物篩選、外科研究的進(jìn)展,對(duì)HHD發(fā)病率、發(fā)病因素、診斷標(biāo)準(zhǔn)、高危因素以及防治措施等方面進(jìn)行了廣泛深入研究?，F(xiàn)將有關(guān)資料綜述如下。

1 HHD的發(fā)病率及發(fā)病因素

HHD的發(fā)病是超生理量的甲狀腺激素作用于心臟,使心肌代謝加速,心肌缺氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏,心肌變性肥大,房室傳導(dǎo)時(shí)間縮短和心房細(xì)胞不應(yīng)期縮短,冠狀動(dòng)脈痙攣和血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素共同作用的結(jié)果。有上述心臟異常表現(xiàn)的甲亢患者,可診斷為HHD。一般認(rèn)為,心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭為其必備癥狀和體征,但須除外其他原因的心臟病。HHD在甲亢患者中的發(fā)病率大概為10%～20%,主要表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭和心臟擴(kuò)大等臨床表現(xiàn),多發(fā)生于甲亢病程長(zhǎng)而未得到很好治療的病情較重的患者,尤以老年人多見(jiàn)。

2 HHD的病因病機(jī)

2.1 HHD診斷學(xué)研究

根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)提出的HHD診斷標(biāo)準(zhǔn):①房性心律失常(房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng))、心臟增大或心室衰竭;②伴甲亢的臨床體征和生化證據(jù);③特殊治療后以上所見(jiàn)消失。目前,臨床上對(duì)HHD的診斷,首先是根據(jù)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查,確診為甲亢。其次根據(jù)下述判斷,心臟有以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常[1]:①心律失常:陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性期前收縮、房室或束支傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯;②心臟擴(kuò)大(一側(cè)或雙側(cè));③心力衰竭(右心或全心);④心絞痛或心肌梗死;⑤二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音。甲亢控制后上述心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。不典型甲亢患者,可能僅有心血管疾病方面的表現(xiàn),尤其是老年患者,臨床表現(xiàn)多不典型。因此,凡遇到以下情況應(yīng)考慮HHD的可能,并行相關(guān)檢查,以減少漏診、誤診:①原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫,心室率快而不易被洋地黃藥物控制;②原因不明的右心衰竭,或有循環(huán)時(shí)間不延長(zhǎng)的心力衰竭,但沒(méi)有貧血、發(fā)熱等;③無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)速;④血壓波動(dòng)而脈壓差增大者;⑤患有器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生心力衰竭,常規(guī)治療療效欠佳者。

2.2 HHD的發(fā)病機(jī)制

2.2.1 TH對(duì)心血管系統(tǒng)的影響 心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官,T3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變可以是T3直接或間接作用的結(jié)果,T3可以顯著增加心肌肌漿網(wǎng)上鈣泵的表達(dá),胞質(zhì)內(nèi)游離鈣濃度迅速下降,細(xì)肌絲肌鈣蛋白C無(wú)法獲得鈣,是心肌舒張時(shí)間縮短的決定因素[2]。Saw in等[3]證實(shí)TH過(guò)多時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性,增加肌漿中Ca2+-ATP酶活性,增加肌球蛋白ATP酶活性,從而增強(qiáng)心肌收縮力和心搏量。同時(shí)還可興奮心肌腺苷環(huán)化酶活性,增加受體數(shù)目和心房的應(yīng)激性,提高兒茶酚胺敏感性。TH還可以引起血管內(nèi)皮功能異常。Modzelew ska等[4]發(fā)現(xiàn)甲亢患者血管細(xì)胞黏附分子(VCAM-1)顯著增高,并且和TH水平呈正相關(guān)。過(guò)量的TH還可誘發(fā)肥厚心肌中的Ca2+濃度比正常增加,使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷有關(guān)。

2.2.2 自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂 有報(bào)道在甲亢動(dòng)物模型的心臟和腎臟細(xì)胞膜上,β-腎上腺素結(jié)合位點(diǎn)數(shù)目與甲狀腺功能正常者相比明顯增多。同時(shí)發(fā)現(xiàn)用β-腎上腺受體阻滯劑長(zhǎng)期治療,可以減輕由T4引起的心率增快和心肌肥厚。目前認(rèn)為,甲亢狀態(tài)下明顯的高腎上腺素心血管系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)不完全是由于腎上腺素單獨(dú)的作用,而是由甲狀腺激素和兒茶酚胺共同作用于心臟和外周循環(huán)的結(jié)果,因?yàn)槎叩幕瘜W(xué)結(jié)構(gòu)有相似之處[5]。

2.2.3 血流動(dòng)力學(xué)異常 甲亢可引起典型的血流動(dòng)力學(xué)變化,是甲狀腺激素直接作用于心臟和血管的結(jié)果,表現(xiàn)為心率增快、血容量增加、左室每搏輸出量增多、射血分?jǐn)?shù)和心輸出量增加[6]。有研究表明,HHD患者治療后肺動(dòng)脈壓(PAP)、肺循環(huán)阻力(PVR)、右心室壓力(RVP)、右心房壓(RAP)、中心靜脈壓(CVP)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(Cl)和每搏指數(shù)(SVI)均能恢復(fù)到正常水平,恢復(fù)期組和臨床治愈組血清甲狀腺激素各項(xiàng)指標(biāo)(TT3、TT4、FT3、FT4)較治療前有明顯降低,而FT3、FT4可作為反映甲亢心肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變的間接指標(biāo)[7]。

2.2.4 內(nèi)分泌紊亂 甲狀腺功能的紊亂可誘導(dǎo)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性的改變,甲亢患者常伴有RAAS活性增加。有研究表明,醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯治療心力衰竭的療效不僅得益于其減輕水鈉潴留、改善心肌纖維化和防止心室重構(gòu),而且還與其改善血管內(nèi)皮功能、增加內(nèi)皮一氧化氮合成有關(guān)[8]。甲亢RASS系統(tǒng)激活參與心肌病理改變,促進(jìn)心力衰竭形成。

3 HHD治療的研究

3.1 抗甲狀腺藥物治療

HHD的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢。HHD一旦確診,應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療,必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)或131I治療。HHD早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時(shí),應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常等治療。治療HHD的首選方法是就是藥物治療,陳健等[9]用131I治療HHD患者49例,全部患者的治愈率81.6%,有效率達(dá)100.0%。HHD伴心力衰竭時(shí),心得安對(duì)心力衰竭的糾正及甲亢癥狀的控制是有利的,射血分?jǐn)?shù)＞50%時(shí)使用心得安是安全的[10]。其他藥物輔助常規(guī)藥物治療HHD也是一種安全有效的新方法。白春錦[11]用左旋卡尼汀輔助常規(guī)藥物治療HHD,并可在短時(shí)間內(nèi)明顯的改善HHD患者心悸氣短的癥狀,對(duì)心絞痛心律失常,心力衰竭有明顯的緩解作用,且無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。對(duì)心臟方面的調(diào)整,房顫一般常規(guī)給予心得安、心律平,對(duì)Ⅱ度以上心力衰竭患者給予洋地黃類(lèi)藥物治療,并加用營(yíng)養(yǎng)心肌方面的藥物,用藥后房顫和心力衰竭患者心臟方面癥狀均能減輕,但心律失常不能完全控制。

3.2 中醫(yī)藥治療

HHD的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢。甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)屬中醫(yī)“癭病”范疇,是以甲狀腺腫大、基礎(chǔ)代謝率增加和自主神經(jīng)系統(tǒng)失常為特征的一種常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病。20～50歲中青年女性多見(jiàn)。甲亢發(fā)病,一般認(rèn)為是先天稟賦不足、后天調(diào)養(yǎng)失度和外邪侵襲所致。甲亢的治療,一般主張?jiān)缙谝耸韪卫須狻⒒瞪⒔Y(jié)、滋陰瀉火,恢復(fù)期宜益氣溫陽(yáng)化瘀。根據(jù)臨床表現(xiàn),HHD可分為氣盛型、血盛型、熱盛型和寒盛型4種類(lèi)型,應(yīng)對(duì)癥施治。呼春[12]采用蒙醫(yī)藥治療HHD十余例,均獲得滿意的療效,處方中主要為丁香、降香、肉豆寇、沉香、木香、阿魏、大蒜、廣棗、檀香、紅花等藥,均有平氣血不和、調(diào)胃火、開(kāi)胃、調(diào)節(jié)三根功效,活血滋養(yǎng)正精,溫補(bǔ)心胃功能。諸藥配伍,有溫陽(yáng)益氣,活血行氣,安神的良效。步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒是一種純中藥制劑,根據(jù)臨床上的驗(yàn)方制成,其組方配伍合理、用藥精煉,主要由黨參、黃精、三七、琥珀、甘松等五味藥組成,其中黨參為君,黃精為臣,三七、琥珀為佐,甘松為使。胡方林等[13]采用步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒治療66例甲亢性心動(dòng)過(guò)速患者,總有效率達(dá)91.18%,說(shuō)明步長(zhǎng)穩(wěn)心顆粒對(duì)甲亢性心動(dòng)過(guò)速有良好的治療作用。甲亢方(含生地、白芍、夏枯草、知母、玄參、丹參、龍膽草等滋陰降火藥)能有效地改善甲亢患者的能量代謝,并顯著改善甲亢患者的神經(jīng)興奮癥狀。吳曉霞等[14]認(rèn)為,甲亢的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),陰虛為本,郁火、痰濁與瘀血為標(biāo),因而治療上以益氣養(yǎng)陰為主,配以疏肝理氣、清熱瀉火、活血化瘀、化痰軟堅(jiān)散結(jié)之品?；痉?黃芩、夏枯草、生地、丹皮、赤芍、白芍、五味子、白芥子、茯苓、天冬、麥冬、丹參、生牡蠣、生甘草。加減:胸悶不暢者,加香附、郁金;脈數(shù)、心悸者,加茯神;多汗者,加糯稻根、浮小麥;手指顫抖者,加鉤藤、珍珠母、龍骨;能食善饑者,加生石膏、知母;消瘦、便溏者,加白扁豆、地錦;眼球突出者,加石決明、決明子;睡眠欠佳者,加夜交藤;突眼嚴(yán)重者,可配合外用藥物(桃仁、蒲公英)熏洗,1次/d。用之臨床每獲滿意效果。王洪泉等[15]治療甲亢的基本方為益氣消癭湯。治療HHD是在積極控制甲亢的同時(shí),應(yīng)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及抗心律失常等治療。

3.3 手術(shù)治療

HHD治療的根本在于徹底治愈甲亢,甲亢治愈,心臟病變亦不治而愈。在甲狀腺功能恢復(fù)正常、心功能基本恢復(fù)情況下也可采用甲狀腺次全切除術(shù)以達(dá)根本解除甲亢和治愈甲亢心的目的。劉慶文等[16]采用手術(shù)治療甲亢合并HHD患者100例,治愈率達(dá)99%,僅復(fù)發(fā)1例。潘林奇等[17]以甲狀腺次全切除術(shù)治療HHD患者36例,未見(jiàn)心血管系統(tǒng)病變明顯加重,無(wú)手術(shù)死亡,無(wú)一例發(fā)生甲狀腺危象,治愈率達(dá)94%。林森等[18]對(duì)25例患者通過(guò)手術(shù)治療,患者全部治愈,術(shù)后甲亢無(wú)復(fù)發(fā),心功能比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。

4 HHD的預(yù)防的研究

4.1 一級(jí)預(yù)防

有效地控制甲亢可明顯減少HHD的發(fā)生。常見(jiàn)的甲亢誘發(fā)因素:①感染,各種細(xì)菌和病毒感染,如感冒、扁桃體炎、肺炎等;②精神刺激,如精神緊張、精神創(chuàng)傷、憂慮、驚恐等;③放射損傷;④外傷,如創(chuàng)傷、車(chē)禍;⑤過(guò)度疲勞、勞累等;⑥懷孕期可能誘發(fā)或加重甲亢;⑦碘攝人過(guò)多,如大量吃海帶、紫菜等海產(chǎn)品,口服乙胺碘峽酮等含碘藥物。

4.2 二級(jí)預(yù)防

早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)有效治療甲亢是預(yù)防HHD的關(guān)鍵。老年人是HHD的高危人群,診斷患病老人,定期(6～12個(gè)月)體檢十分重要,尤其對(duì)高危老人,甲狀腺功能測(cè)定、甲狀腺彩超應(yīng)作為常規(guī)體檢項(xiàng)目,以便早發(fā)現(xiàn)早治療。

4.3 三級(jí)預(yù)防

對(duì)于診斷明確的老人,應(yīng)避免進(jìn)食含碘量高的食物,如海帶、胺碘酮等,內(nèi)科治療無(wú)效者,可選擇甲狀腺次全切除術(shù)或放射性碘治療。正規(guī)系統(tǒng)治療的同時(shí)應(yīng)作好耐心的解釋、安慰工作,防止患者情緒波動(dòng)及外來(lái)的精神刺激,發(fā)病期間,要注意休息,早期應(yīng)適當(dāng)臥床,飲食以清淡、營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化為宜,注意補(bǔ)充足夠熱量及營(yíng)養(yǎng),如糖、蛋白質(zhì)及維生素B族等,以補(bǔ)充疾病對(duì)機(jī)體的消耗。

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