王敦英，周仕萍，閔美林，張衛(wèi)東，唐張峰

超細(xì)纖維乳導(dǎo)管內(nèi)窺鏡(簡稱為乳管鏡)最早應(yīng)用于1988年，使直視乳頭溢液病變成為可能，極大地提高了乳頭溢液病因診斷的準(zhǔn)確性。

現(xiàn)對我科2008年3月—2009年3月間應(yīng)用乳管鏡治療乳頭溢液126例現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

126例患者均為女性，年齡24～80歲、中位年齡52歲，雙側(cè)溢液44例，單側(cè)82例；其中血性溢液29例，乳汁樣溢液23例，淡黃色溢液42例，水樣溢液14例，混濁溢液18例，查腦垂體及泌乳素均正常范圍。

2 方法

2.1 設(shè)備 乳管內(nèi)窺鏡系統(tǒng)為北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司生產(chǎn)，主要由硬管內(nèi)窺鏡、CCD攝像氙氣光源系統(tǒng)、彩色監(jiān)視器、擴張管和計算機處理系統(tǒng)組成。內(nèi)窺鏡為FVY-780型φ 0.75mm，可進(jìn)入人體部分長度80mm，目鏡放大倍率80×，光學(xué)分辨率8 LP/mm。

2.2 檢查方法 患者取平臥位，常規(guī)消毒。擠壓溢液乳頭，找到溢液孔，先在局麻下用5～8號眼科淚道探針由細(xì)至粗逐步擴張溢液的乳管，由于乳頭基底部有一定的彎曲度，一手輕提乳頭，另一手緩慢插入乳管鏡。雙手密切配合，可通過“提”、“推”等手法配合持鏡手調(diào)整進(jìn)鏡角度，使鏡管與乳管走向相同。助手用注射器通過專用連接管注入含有利多卡因的生理鹽水以擴張乳管，并保持一定壓力。待乳管充盈滿意見到管腔后，再可慢慢地向深部繼續(xù)插入，逐級觀察乳管結(jié)構(gòu)。一般可觀察到3級以上分支。沿主乳管經(jīng)乳竇角部進(jìn)入Ⅰ級乳管，見到分叉開口，再進(jìn)入Ⅱ級乳管，再進(jìn)入Ⅲ、Ⅳ級乳管。在乳管分叉處，調(diào)整鏡體深度及角度，直至看到清晰的乳管腔，選擇異常開口，尋腔進(jìn)鏡。乳管鏡檢查過程中主要觀察管壁是否毛糙，局部有無不規(guī)則隆起，管腔是否通暢，局部是否有狹窄或閉塞。發(fā)現(xiàn)異常的增生性病變的形狀，包括病變的大小、形狀、色彩、數(shù)量有無壞死和出血，腫塊占整個管腔的比例等，不斷調(diào)節(jié)乳頭和乳管鏡的位置，獲得最佳圖像。同時確認(rèn)病變與乳管開口方向，距離乳頭的距離、深度以及體表投影。發(fā)現(xiàn)病變時，改用φ 0.75mm乳管鏡。如需定位，利用乳房皮膚透出的光線確定鏡頭與病變部位，在皮膚上做標(biāo)記。檢查完畢后，排除乳管內(nèi)的生理鹽水和空氣，乳頭外用金霉素軟膏，24 h內(nèi)禁止洗浴。

2.3 治療方法 乳管鏡下發(fā)現(xiàn)占位病變者，行包括病變導(dǎo)管在內(nèi)的單純?nèi)楣芑蛉橄賲^(qū)段切除術(shù)。標(biāo)本送病理檢查，若為惡性則行根治手術(shù)。在乳管鏡檢查中，除發(fā)現(xiàn)占位病變外，均按乳管炎或乳管擴張癥進(jìn)行治療，給予生理鹽水加慶大霉素或甲硝唑灌洗。

3 結(jié)果

3.1 鏡下表現(xiàn) 一般分兩種情況，一種是占位性病變:(1)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病。乳管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)部位為主乳管和Ⅰ～Ⅱ級導(dǎo)管，可單發(fā)或呈單管多發(fā)及多管多發(fā)。鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)實質(zhì)性結(jié)節(jié)，色黃，出血部位紅色。病變的形狀可分為半球形、乳頭狀和扁平的突起，其中半球型和乳頭型在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中最常見。(2)導(dǎo)管內(nèi)癌。多在主乳管和Ⅰ～Ⅱ級乳管內(nèi)，沿管腔內(nèi)壁縱向伸展的灰白色或淡紅色不規(guī)則隆起,瘤體扁平，呈半球形，表面不光滑，常較乳頭狀瘤大，直徑大于2mm,基底部較寬，無蒂，瘤體表面、基底或其周圍管壁有自發(fā)性出血或陳舊性凝血塊，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)表面變白、有微小隆起,形成橋連結(jié)構(gòu)，管壁僵硬彈性差，局部輪狀皺襞消失，周圍管壁可有凹凸不平，可有沿管腔內(nèi)壁縱向生長的不規(guī)則隆起，質(zhì)較脆易出血。。另一類為僅溢液病變:(1)乳腺導(dǎo)管擴張癥。乳竇角部狹窄，彈性差，局部毛細(xì)血管豐富，易出血，管壁尚光滑，管腔擴張呈囊狀，管腔內(nèi)有黏附性較強的白色或灰白色絮狀或網(wǎng)狀物，可沖洗脫落流出。(2)乳管炎。乳竇部周邊易出血，管壁粗糙，彈性差，部分有出血斑，局部毛細(xì)血管豐富，內(nèi)有大量炎性降解產(chǎn)物，呈片狀、絮狀或團(tuán)塊狀，局部有狹窄或閉塞，有時甚至失去正常結(jié)構(gòu)。

3.2 治療結(jié)果 本組64例均能觀察到Ⅴ級乳管。診斷乳腺導(dǎo)管擴張癥伴乳管炎78例，根據(jù)病情單次或重復(fù)多次應(yīng)用慶大霉素或甲硝唑乳管灌洗治療，隨診3個月，69例（88.5%）得到根治，9例（11.6%）明顯好轉(zhuǎn)。乳管鏡診斷乳管內(nèi)占位病變者48例，均行手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷符合率99.2%，其中鏡下診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤33例，乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌15例。

4 討論

新一代的光學(xué)纖維內(nèi)鏡(硬質(zhì)或軟質(zhì))采用了極好的纖維光學(xué)材料，內(nèi)鏡外徑僅0.7～1.2mm。這種細(xì)微的纖維光學(xué)內(nèi)鏡可以把乳腺組織放大到正常的80倍，可精確的找到微小病變并且可逐漸地觀察到末梢部位，它們也能得到乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)放大的、清晰的圖像。據(jù)文獻(xiàn)報道,除因生理性、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及藥物等原因外，約35%～48%乳頭溢液的病因為乳管內(nèi)乳頭狀瘤或乳頭狀瘤病[1]。10%～15%是由乳腺癌引起的，乳管上皮細(xì)胞的非典型增生和乳管內(nèi)乳頭狀瘤病是較常見的癌前病變。因而明確乳頭溢液的病因，無論是對乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和及時治療，還是對癌前病變進(jìn)行化學(xué)干預(yù)，降低乳腺癌的發(fā)病率和死亡率都有極為重要的意義[2]。只要是育齡婦女、非哺乳期乳頭異常溢液都應(yīng)作為乳管鏡檢查的對象。

除腦垂體瘤及泌乳素異常引起乳頭溢液外，還常見于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳頭狀瘤病、乳腺癌、乳腺導(dǎo)管擴張癥或囊性增生癥等。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤位于鄰近乳頭的大導(dǎo)管內(nèi)，呈血性或漿液血性溢液，一般單發(fā)。乳頭狀瘤病發(fā)生于中小導(dǎo)管，溢液性與導(dǎo)管乳頭狀瘤相似；囊性增生由導(dǎo)管囊腫形成，多為漿液性；乳腺導(dǎo)管擴張癥多為清水樣或混濁黏液樣；乳腺癌多見血性液。李云英等[3]對1978—1996年間436例乳頭溢血患者進(jìn)行回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn),其中T0癌83例,占同期治療溢血總例數(shù)的19%，提示對乳頭溢液特別是溢血應(yīng)提高警惕。因此,及時正確的診斷及治療病理性乳頭溢液對早期發(fā)現(xiàn)、早期治療乳腺癌具有重要意義。

乳管鏡是經(jīng)乳頭溢液的乳孔插入乳管鏡，通過光學(xué)系統(tǒng)采集導(dǎo)管內(nèi)病變的圖像，發(fā)現(xiàn)乳頭溢液的病因，實現(xiàn)了乳頭溢液患者導(dǎo)管內(nèi)微小病變性質(zhì)的內(nèi)鏡診斷方法。特別是對無占位乳頭溢液患者的乳管內(nèi)病變做出診斷，并可以在直視下對發(fā)生溢液的乳管進(jìn)行觀察、診斷、定位，區(qū)別良性病變、癌前病變及早期導(dǎo)管內(nèi)癌，為早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌提供了一條新的途徑，為手術(shù)定位、活檢以及手術(shù)方式的選擇提供可靠的依據(jù)。我們對于患者中未能觸及乳腺腫物的手術(shù)病例，采取了在乳管鏡檢查的同時進(jìn)行乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位的體表光源定位，估計病灶距乳頭距離及大致走向，減少了以往同類手術(shù)的盲目性，而且減少了可能的病灶漏切以及對病灶周圍腺體的損傷，使病灶全部手術(shù)切除，并取得了滿意手術(shù)效果。多種乳腺良惡性疾病均可表現(xiàn)為乳頭溢液，其發(fā)生率為3%～8%，臨床上常不能觸及腫塊。既往對乳頭溢液的診斷多采用溢液涂片細(xì)胞學(xué)、乳管造影等間接手段進(jìn)行檢查，溢液圖片檢查對惡性疾病的診斷雖有特異性，但敏感性差。由于乳腺導(dǎo)管一般較細(xì)，乳管造影圖像常不清晰，根據(jù)造影片來鑒別乳頭溢液的良惡性較困難，因此目前臨床上已較少采用[4]。我們通過乳管鏡檢查使過去難以診斷的乳腺導(dǎo)管擴張癥和(或)合并乳管炎的患者得到及時診治，經(jīng)抗生素乳管灌洗治療，乳頭溢液明顯減少，甚至消失，免去了不必要的手術(shù)治療。

綜上所述,乳管內(nèi)鏡對乳頭溢液病因的診斷具有操作方便、直觀、易學(xué)、創(chuàng)傷小等特點，為乳頭溢液病因的臨床診斷、治療提供了安全、有效的手段，宜作為乳頭溢液的首選檢查。乳管內(nèi)窺鏡的發(fā)明和應(yīng)用為早期精確定位乳管內(nèi)病變提供了一個有效的技術(shù)和方法。在內(nèi)窺鏡應(yīng)用前，對乳頭溢液患者病變導(dǎo)管定位不夠精確，手術(shù)時只能切除較大范圍的乳腺導(dǎo)管，盡管如此，有時也難免遺漏多發(fā)性的病變導(dǎo)管。在乳管鏡檢查術(shù)畢，利用乳房皮膚透出的光線確定病變部位，在皮膚上做標(biāo)記，或在乳管鏡直視下向病變?nèi)楣軆?nèi)注入適量美藍(lán)，使定位更為精確，縮小了手術(shù)切除范圍，收到了良好的效果。乳管鏡對乳管內(nèi)病變檢出及診斷符合率高，在乳頭溢液的診斷上可作為首選方法，并能避免對乳管炎性疾病行手術(shù)治療。

[1]黃秀蓮,藏衛(wèi)東.使用纖維乳管鏡對136例乳頭溢液病人進(jìn)行診斷和治療分析[J].現(xiàn)代腫瘤學(xué),2007,15（3）:357.

[2]余之剛,張強,李亮，等.纖維乳管內(nèi)視鏡在乳頭溢液性乳腺疾病診斷中的應(yīng)用[J].東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2006,44（7）:754-756.

[3]李云英,只向成,于千，等.110例以乳頭溢液為主訴的T0乳腺癌[J].中國腫瘤臨床,2002,29（11）:806.

[4]馬榕.乳管造影在乳頭溢液疾病診治中的作用[J].中國實用外科雜志,2005,25(2):75.