崔云峰,崔乃強(qiáng),吳咸中

述評(píng)

重視急性胰腺炎的分類學(xué)研究

崔云峰,崔乃強(qiáng),吳咸中

急性胰腺炎；分類學(xué)；重癥

急性胰腺炎由于發(fā)病機(jī)制及病理變化十分復(fù)雜,至今仍有較高的病死率,病死率的高低和病情的輕重、病理形態(tài)及治療是否得當(dāng)有關(guān),而治療方針的確定常取決于外科醫(yī)生對(duì)病理和病情的判斷,所以急性胰腺炎的分類和病情輕重的判定一直受到重視。

1 胰腺炎分類的變遷

1963年在法國馬賽召開的第一屆國際胰腺炎研討會(huì)是首次對(duì)胰腺炎的專題討論會(huì)。根據(jù)形態(tài)學(xué)改變首次嘗試對(duì)胰腺炎作分類和定義，會(huì)議將胰腺炎分為急性胰腺炎，復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，復(fù)發(fā)性慢性胰腺炎和慢性胰腺炎4大類。

20年后,于1984年召開第二屆國際胰腺炎研討會(huì),仍在馬賽舉行，同年又在劍橋召開另一國際胰腺炎討論會(huì)，馬賽會(huì)議主要結(jié)合病理,劍橋會(huì)議則偏重臨床。這兩個(gè)會(huì)議均廢止了急性復(fù)發(fā)性胰腺炎和慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎的名稱,因二者在臨床和病理上無法明確區(qū)分[1]。急性胰腺炎的臨床特點(diǎn)為急性腹痛伴有血或尿淀粉酶升高，其預(yù)后大多良好。嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，腎、肺功能不全，甚至死亡。從形態(tài)學(xué)上可分為輕型和重型。

1988年國際胰腺專家在馬賽-羅馬召開會(huì)議，經(jīng)認(rèn)真研討后達(dá)成以下共識(shí)：急性胰腺炎是以水腫、壞死、出血壞死和脂肪壞死為特征的一組病變，通常是可逆的，這些病變常常不會(huì)進(jìn)展到超越水腫和脂肪壞死的程度；胰腺壞死可被感染或由活化的胰液和壞死組織碎片形成液體蓄積，也可被局限在胰周間隙中；壞死性假性囊腫可自然消失、持續(xù)存在或感染并形成膿腫，偶可引起胰管狹窄，導(dǎo)致慢性阻塞性胰腺炎；急性胰腺炎的原因往往是胰外性的(膽結(jié)石、藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、高脂蛋白血癥等)；胰內(nèi)疾病，如胰腺癌和慢性胰腺炎也可引起急性胰腺炎。

其間1991年，德國Ulm大學(xué)的Beger根據(jù)1 099例急性胰腺炎的分析,提出將其分為4類:間質(zhì)水腫性、壞死性、膿腫、假性囊腫；進(jìn)而把壞死性分為無菌性和感染性[2]。

1992年40名各國專家聚會(huì)亞特蘭大，在急性胰腺炎國際性專題討論會(huì)上制定了下列急性胰腺炎臨床分類的標(biāo)準(zhǔn)[3]。

急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥過程，并涉及各種局部組織或遠(yuǎn)處器官系統(tǒng)。其臨床特點(diǎn)為起病急，伴上腹痛和不同程度的腹部體征，并常有嘔吐、發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多和血尿淀粉酶升高，病理發(fā)現(xiàn)有鏡下的間質(zhì)水腫和脂肪壞死至肉眼的胰腺和胰周壞死和出血。

急性重型胰腺炎是指急性胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫，Ranson評(píng)分≥3，APACHEII≥8分，器官衰竭有休克(收縮壓＜90 mmHg)（1 mmHg=0.133 kPa)、肺功能不全(PaO2≤60 mmHg)、腎功能衰竭(肌酐＞177 μmol/L)、胃腸出血(＞500 mL/24 h)、DIC(血小板≤1萬/mm2、纖維蛋白原＜1.0 g/L、纖維蛋白分解物≥80 μg/mL)、嚴(yán)重代謝紊亂(血鈣1.87 mmol/L)，局部并發(fā)癥有壞死、膿腫或假性囊腫。

急性輕型胰腺炎伴有輕度器官功能不良，無上述嚴(yán)重急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，對(duì)合適的補(bǔ)液反應(yīng)良好。如48～72 h內(nèi)未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮并發(fā)癥的可能，CT增強(qiáng)掃描顯示胰實(shí)質(zhì)正常，病理變化以水腫為主，偶見實(shí)質(zhì)和胰周脂肪壞死。

急性體液積聚發(fā)生在急性胰腺炎的早期，位于或鄰近胰腺，缺乏肉芽或纖維組織壁。發(fā)生率占30%～50%，其中半數(shù)自行消散。體檢不易發(fā)現(xiàn)，多由影像學(xué)確診。

胰腺壞死是彌漫性或局灶性胰實(shí)質(zhì)無生機(jī)，多伴胰周脂肪壞死。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，CT增強(qiáng)掃描是主要診斷手段，壞死區(qū)密度低于50 Houns-field單位，壞死范圍一般位于胰組織外周。臨床上應(yīng)區(qū)分無菌性和感染性壞死，前者可不用手術(shù)治療，而后者病情嚴(yán)重，必須手術(shù)引流。兩者的區(qū)別可根據(jù)經(jīng)皮穿刺抽吸組織培養(yǎng)的結(jié)果未確定。

急性假性囊腫與上述急性胰周積液相同，囊腫壁由周圍組織形成，偶可觸及包塊，主要由影像學(xué)檢查檢出。一般在急性胰腺炎發(fā)病后4周或更長時(shí)間后形成，如存有膿液，則稱為胰腺膿腫。

胰腺膿腫是指鄰近胰腺的包裹性積膿，含少量或無胰腺壞死，多是急性胰腺炎或胰腺創(chuàng)傷的后果。臨床表現(xiàn)主要為感染，常發(fā)生在急性胰腺炎起病后4周。存有膿液，培養(yǎng)陽性。如有較多壞死組織，則稱為胰腺感染性壞死，其臨床表現(xiàn)也不相同。胰腺手術(shù)后形成的膿腫應(yīng)命名為手術(shù)后膿腫。

1992年亞特蘭大分類是以臨床為基礎(chǔ)的分類系統(tǒng)，界定了急性胰腺炎的嚴(yán)重程度和急性胰腺炎的并發(fā)癥。有學(xué)者在亞特蘭大分類出版后采用文章全文檢索策略。此搜索包括被遺棄的條款：“蜂窩織炎”，“假性感染”，“出血性胰腺炎”和“持久性胰腺炎”。結(jié)論表明，亞特蘭大的分類還沒有普遍接受。有幾個(gè)被遺棄的常用術(shù)語仍在使用，而一些急性胰腺炎新術(shù)語描述沒有具體在亞特蘭大專題討論會(huì)中出現(xiàn)[4]。

Isenmann等對(duì)Atlanta分類進(jìn)行了補(bǔ)充。提出復(fù)雜性急性胰腺炎的概念，包括急性胰腺炎合并臟器衰竭、壞死性胰腺炎、胰腺膿腫、胰腺假囊腫及胰周積液；還提出危重急性胰腺炎的概念，包括壞死組織感染、壞死性胰腺炎合并臟衰，多臟衰或臟衰持續(xù)72 h以上及早期重癥急性胰腺炎。這些概念進(jìn)一步完善了Atlanta分類[5]。

2 重癥胰腺炎的嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)

目前已經(jīng)開發(fā)了幾種方法進(jìn)行急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分層。它們包括單生化指標(biāo)、成像方法和復(fù)雜的評(píng)分系統(tǒng)。自從Ranson的第1次嘗試評(píng)分急性胰腺炎的嚴(yán)重程度后，出現(xiàn)了許多新的評(píng)分系統(tǒng)。盡管還沒有已取得共識(shí)的系統(tǒng)，在過去30年來幾個(gè)評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)展到能預(yù)測(cè)第1個(gè)48～72 h急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。生化和免疫標(biāo)記，成像方式和新的預(yù)測(cè)模型可以幫助識(shí)別并發(fā)癥或者死亡的高?；颊遊6-7]。最近，對(duì)全身炎癥反應(yīng)綜合征和器官功能障礙重要性的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)。重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重性取決于炎癥反應(yīng)和多器官功能障礙程度，其預(yù)后評(píng)分（急性生理和慢性健康評(píng)估，Glasgow預(yù)后指數(shù)，膿毒癥相關(guān)器官衰竭的評(píng)估，多器官功能障礙綜合征量表，Ranson指標(biāo)）可以用來確定重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度[8]，并為每日評(píng)估治療反應(yīng)提供了一個(gè)高陽性預(yù)測(cè)值。

胰腺壞死、胰腺外壞死、胰性腹水及細(xì)菌感染是造成重癥急性胰腺炎高病死率的重要原因。而胰腺壞死感染引起的臨床敗血癥，可導(dǎo)致多器官衰竭綜合癥（MODS），進(jìn)一步地影響重癥急性胰腺炎病死率[9]。

目前研究對(duì)Ranson指標(biāo)，急性生理和慢性健康評(píng)估Ⅱ（APACHEⅡ評(píng)分），Balthazar的CT評(píng)分和胰腺炎結(jié)果預(yù)測(cè)評(píng)分（POP）在預(yù)測(cè)重癥急性胰腺炎預(yù)后的價(jià)值進(jìn)行了評(píng)估。但目前有循證醫(yī)學(xué)價(jià)值的研究表明Ranson指標(biāo)，APACHEⅡ評(píng)分和POP評(píng)分系統(tǒng)可以預(yù)測(cè)SAP和整體并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，但他們無法預(yù)測(cè)局部并發(fā)癥。預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)（POP）可以較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)死亡率，Balthazar CT掃描可以預(yù)測(cè)所有的結(jié)果，但敏感性和特異性低[10]。

3 我國胰腺炎的分類

我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組1991年制定了我國急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并于1996年在貴陽召開的第六屆胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上對(duì)其進(jìn)行了修訂，我國也采用了亞特蘭大會(huì)議的分類方法，將急性胰腺炎分為7類，顯示了我國急性胰腺炎的分類分級(jí)方法已和國際接軌。

自上世紀(jì)90年代開始我們通過系統(tǒng)研究SAP病機(jī)病理，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、病因病機(jī)辨證，將SAP的臨床病期分為三期：初期（結(jié)胸里實(shí)期、全身炎性反應(yīng)期）、進(jìn)展期（熱毒熾盛期、全身感染期）和恢復(fù)期（邪去正虛期），根據(jù)每期病理變化的不同，分別采用通里攻下、活血化淤、清熱解毒、健脾和胃等治則，再適時(shí)配合手術(shù)治療，使SAP的病死率降低到16.6%，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的優(yōu)勢(shì)。我們還發(fā)現(xiàn)采取中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯縮短SAP的病程，使多數(shù)患者可不經(jīng)過進(jìn)展期而直接進(jìn)入恢復(fù)期，這是中西醫(yī)結(jié)合治療降低病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11-12]。

急性胰腺炎的分類經(jīng)過不斷修訂和完善，使其對(duì)急性胰腺炎治療的指導(dǎo)作用更加鮮明。特別值得重視的是，自20世紀(jì)90年代初開展了對(duì)重癥急性胰腺炎的中醫(yī)辨證分期論治，在臨床上取得了滿意療效，病死率下降。實(shí)踐證明采用辨證論治的中西醫(yī)結(jié)合辨證分期論治是根本改善重癥胰腺炎病死率高的一個(gè)途徑。

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（收稿：2009-10-08）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

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