左志貴，宋華羽，徐 昶，李 激，倪士昌，周振華，陳紹棋

中西醫(yī)結(jié)合治療會陰部急性壞死性筋膜炎

左志貴，宋華羽，徐 昶，李 激，倪士昌，周振華，陳紹棋

目的：探討會陰部急性壞死性筋膜炎的病因病理、臨床特點和中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢。方法：9例會陰部急性壞死性筋膜炎患者給予抗休克、抗感染、創(chuàng)面掛線引流、大劑量活血化瘀藥物、控制血糖、中藥換藥及對癥支持等中西醫(yī)結(jié)合治療。結(jié)果：9例患者均痊愈出院，創(chuàng)面愈合時間為23～72 d，平均45 d。會陰部無組織缺損，瘢痕少，會陰局部無功能障礙。結(jié)論：急性壞死性筋膜炎中西醫(yī)結(jié)合治療不僅可以挽救患者的生命，而且可以避免會陰部組織缺損，減少瘢痕形成,對于保全患者會陰部組織的完整性及患者的性功能具有重要意義。

會陰部；急性壞死性筋膜炎；中西醫(yī)結(jié)合治療

會陰部急性壞死性筋膜炎是一種混合細菌感染的極嚴重而罕見的感染性疾病，起病急，發(fā)展迅速，死亡率高。我們自2004年以來共收治9例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，保存了會陰部形態(tài)和良好的生理功能，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組9例,男8例，女1例；年齡34～76歲，平均（40.2±5.4）歲。發(fā)病史8～17 d，平均11 d。均合并糖尿病,均自肛周膿腫加重發(fā)展形成。開始陰囊紅腫、瘙癢、疼痛,皮膚發(fā)黑,潰爛,有特殊的臭味。隨即向陰莖、會陰、雙側(cè)腹股溝以及下腹部迅速擴散。病灶局限于肛周、陰囊、陰莖及會陰部5例,蔓延至會陰、大腿根部、雙側(cè)腹股溝以及下腹部4例。均伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，體溫達40℃,陰囊皮膚捻發(fā)音4例,血常規(guī)（13～41）×109/L。皮下筋膜組織廣泛壞死，大量惡臭液體流出。細菌培養(yǎng),大腸埃希菌和變形桿菌6例,溶血性鏈球菌5例,醋酸鈣桿菌2例，化膿棒狀桿菌2例，金黃色葡萄球菌2例。

2 治療方法

病灶淺部采用多處小切口橡皮筋掛線引流，深部置引流管、沖洗管對沖引流。全身情況差的患者早期作局部切開減張，同時用滅滴靈沖洗，保持引流通暢，加強去腐生肌中藥換藥。如感染擴散至下腹壁，加行下腹多處小切口,切口間掛線引流,必要時行二期縫合及多次整形手術(shù)。同時應用強大的抗生素、大劑量活血化瘀中藥及支持治療等。患者入院后即聯(lián)合給予足量抗需氧菌和抗厭氧菌藥物，應用三代頭孢加氨基糖甙類抗生素和甲硝唑，并及時根據(jù)膿液細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進行調(diào)整?？刂蒲?、血壓，需充分補液、糾正水電解質(zhì)紊亂、糾正酸中毒、糾正低血容量，加強全身支持療法，小劑量多次輸血、血漿及白蛋白。早期大劑量使用丹參注射液（日用量達30 mL）。

3 結(jié)果

全組9例均治愈。手術(shù)次數(shù)1～3次，平均1.5次，住院時間15～25 d，平均19 d，創(chuàng)面愈合時間23～72 d，平均45 d。全組均未遺留會陰肛門畸形、會陰皮膚缺損、性功能障礙等嚴重并發(fā)癥。

4 討論

急性壞死性筋膜炎是一種以會陰部為主的嚴重的急性感染性疾病。Fournier于1883年首先描述了陰莖、陰囊及會陰部壞死性炎癥的一種特發(fā)性疾病，所以又稱為Fournier綜合征?，F(xiàn)在認為這種感染是壞死性筋膜炎綜合征的一種，發(fā)生于陰莖、陰囊及會陰部，稱為急性壞死性筋膜炎或陰囊壞疽。主要累及皮膚組織、淺深筋膜，病變范圍常波及到會陰、肛周、陰囊、腹股溝、臀部、腹部等。發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，病死率達36%～45%[1]。

本病感染途徑一方面為會陰部皮膚損傷及下尿道梗阻感染，另一方面為肛門直腸周圍炎癥膿腫感染擴散所致。對于感染菌，國內(nèi)外報告的病例中，致病菌主要有溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌以及G－厭氧桿菌等，通常為G＋球菌和G－桿菌混合感染。病理改變?yōu)槠は萝浗M織筋膜壞死，包括蜂窩組織炎、肌炎、筋膜炎，炎癥引起血小板聚集，使皮下組織中血管內(nèi)凝血發(fā)生血栓，從而局部微循環(huán)障礙形成，繼而感染灶向深發(fā)展并迅速形成閉塞性動脈內(nèi)膜炎，造成皮膚、皮下組織及血管壞死，局部缺血、水腫及混合性細菌感染加重致深部組織壞死，在局部壞死的基礎(chǔ)上，大量細胞毒素、炎癥介質(zhì)釋放和組織壞死吸收入血液循環(huán)，易引起毒血癥、感染性休克、急性腎功能衰竭及全身多器官功能衰竭。微循環(huán)障礙是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時，急性壞死性筋膜炎患者大多伴有糖尿病、艾滋病等基礎(chǔ)疾病，使患者免疫力下降，感染易于擴散加重，增加治療的難度。本組9例均為肛門直腸周圍炎癥膿腫感染擴散所致，均伴有糖尿病。

急性壞死性筋膜炎發(fā)病急，早期僅僅表現(xiàn)為肛周、外生殖器及會陰部的刺痛、搔癢、腫脹，開始多按照一般肛周膿腫或鞘膜積液及附睪感染處理，未認識到該疾病多重混合感染的特殊性，病情往往會迅速發(fā)展加重產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，處理不及危及患者生命。

本組有5例合并感染中毒性休克,表現(xiàn)為煩躁或無力倒地、心跳呼吸加快、脈壓縮小、表情淡漠、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓低于80/50 mmHg,尿少。給予抗休克體位,吸氧,保持呼吸道通暢，開放靜脈雙通道迅速擴容,糾正電解質(zhì)紊亂。持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征變化。多巴胺升壓,輸血或血漿，給強心藥物和抗心律失常藥。輸入白蛋白糾正低蛋白血癥。及時應用足量有效的抗生素,并注意觀察藥物反應。高熱者給予物理或藥物降溫以緩解癥狀。監(jiān)測每小時尿量,準確記錄24 h出入量,根據(jù)血壓尿量監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸液速度。經(jīng)抗休克、抗感染治療,休克得以糾正。

本組9例均合并糖尿病，有2例口服降糖藥物，血糖控制不理想，另7例查體時發(fā)現(xiàn)。1例伴有糖尿病酮癥酸中毒，給予大劑量鹽水輸入，開始24 h補液總量4 000 mL,在48 h內(nèi)使血容量較正常(但心功能不全及老年患者液體量不能多),輸入足量有效的抗菌藥物抗感染。采用小劑量速效胰島素治療方案,隨時監(jiān)測血糖、尿糖、酮體及電解質(zhì),以便調(diào)整劑量。糾正低鉀血癥和酸堿失衡,防止pH值過低誘發(fā)心律失常,靜脈滴注5%碳酸氫鈉。經(jīng)及時搶救，患者病情得到控制。

手術(shù)處理原發(fā)病灶是治療急性壞死性筋膜炎的根本，一旦病情穩(wěn)定則要給予積極手術(shù)治療。我們采用創(chuàng)面多處小切口掛橡皮筋引流，既可以達到引流的作用，同時減少了組織損傷，為后期康復創(chuàng)造條件。掛線療法作為中醫(yī)外科的傳統(tǒng)手術(shù)方法，發(fā)揮了作用，穩(wěn)定了患者情緒。徹底清除壞死組織，手術(shù)創(chuàng)傷巨大，會陰部組織缺損嚴重，甚至睪丸切除。會給患者帶來沉重生理心理負擔。掛線療法主要用于高位肛瘺的治療，我們在臨床上根據(jù)掛線療法的作用機制應用于會陰部急性壞死性筋膜炎，達到微創(chuàng)的良好效果，符合現(xiàn)代外科的理念，是中醫(yī)外科掛線療法在現(xiàn)代外科的延伸與拓展。術(shù)后早期大劑量使用活血化瘀中藥具有重要意義，可以使會陰部壞死組織早期脫落，使瀕臨壞死的組織得以恢復活力，明顯減少組織壞死和功能障礙。我們大劑量使用丹參注射液，對于搶救患者的生命和功能的保全起到重要作用。丹參的有效成分為丹參酮I、IIA、IIB、異丹參酮I、IIA，具有良好的活血化瘀功效。而現(xiàn)代藥理學研究表明[2]，其可以防止鈣超載、清除氧自由基、抗炎、抗凝、抑制血小板黏附和聚集，能有效降低細胞聚集指數(shù)，調(diào)節(jié)血液粘稠度，改善血液流變性，增強毛細血管張力，減輕毛細血管損傷、擴張血管解除血管閉塞和痙攣，從而改善微循環(huán)，增加人體組織血液供應、提高人體對缺氧的耐受性。丹參注射液改善了微循環(huán)障礙這一疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。同時可以提高腸道粘膜的血灌注量，達到保護腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的作用，促進腸道功能早期恢復有利于全身功能的恢復[3]。還可以增強巨噬細胞功能的作用，快速清除壞死組織，促進組織再生，防止毒素的吸收，促進局部組織再生，改善全身肝、肺、腎、腸、胃的功能，防止多器官功能衰竭。另有研究表明，丹參素可以調(diào)節(jié)成纖維細胞的凋亡，從而對人瘢痕成纖維細胞的功能具有抑制作用，減少創(chuàng)面局部瘢痕的形成成纖維細胞。由此可見，丹參在急性壞死性筋膜炎早期抗休克搶救生命和疾病恢復階段，都有巨大作用。術(shù)后我們基于中醫(yī)學“腐脫肌生”和“煨膿長肉”創(chuàng)面修復理論，根據(jù)既往臨床經(jīng)驗，將去腐生肌的中藥應用于局部，壞死組織順引流線不斷脫落，新生肉芽不斷生長。同時注意讓患者早期下床活動，這是促進創(chuàng)面愈合和全身功能早期恢復的保證。通過中西醫(yī)結(jié)合治療，局部瘢痕少，功能保存完好，與文獻記載的高死亡率和局部功能的缺失[4]相比，具有巨大優(yōu)勢。

清創(chuàng)后要密切觀察患者情況，如一般情況明顯改善,體溫和WBC下降,則說明清創(chuàng)掛線引流成功,否則應考慮清創(chuàng)不徹底、引流不暢或合并其他部位的感染,特別是腹腔內(nèi)和(或)腹膜后感染比較隱蔽，很容易遺漏。Kickuth等[5]報告，CT檢查有助于早期診斷,還可以指導切開引流的范圍，而MRI能較清楚地顯示感染波及筋膜層的不同層面。本組1例出現(xiàn)首次術(shù)后馳張熱和WBC不正常，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后及骶前的隱蔽病灶，經(jīng)二次手術(shù)才得到徹底治療。還有1例術(shù)后13 d再次發(fā)熱，給予藥物治療無效，CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜隱蔽病灶存在，通過二次手術(shù)治愈。一般經(jīng)上述治療后,壞死組織在2周左右開始脫落,肉芽逐漸生長,創(chuàng)面逐漸開始愈合。

[1]LaucksSS.Fournier，s gangrens[J].Surg Clin Northe AM,1994,74(6): 1339.

[2]張喜平，李志軍.丹參治療急性胰腺炎的機制[J].世界華人消化雜志,2005,13(17):2122.

[3]閻勇，田伏洲，尹致良，等.丹參對腸道屏障的保護作用機制研究[J].中華消化雜志,2000,20(12):409.

[4]王蔚，何恢緒，胡衛(wèi)列，等.Fournier壞疽的診治（附16例報告）[J].中華泌尿外科雜志,2004,25(1):50.

[5]Kickuth R,Adams S,Kirchner J,et al.Magnetic resonanceim ag?ing in the diagnosis of Fournier’s gangrene[J].Eur Radiol,2001, 11（5）∶787.

（收稿：2009-08-06修回：2009-09-26）

（責任編輯 司呈泉）

·敬告作者·

為了使作者了解本刊稿件的刊登范疇和寫作規(guī)范，便于作者投稿，本刊特將所入編的數(shù)據(jù)庫的作者著作權(quán)使用費與本刊稿酬一起以向作者贈閱全年期刊的形式給付，不再另行發(fā)放。謝謝合作。

《中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志》雜志社

R697+.1

B

1007-6948(2010)02-0216-03

浙江省溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院肛腸外科（溫州325000）