陳積賢,徐 平,黃 毅,梁美珍,林 肖,賀新偉

B超引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)在診治乳腺良性疾病中的應(yīng)用

陳積賢,徐 平,黃 毅,梁美珍,林 肖,賀新偉

目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)在乳腺良性疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)臨床及超聲診斷為乳腺良性病變的153例患者進(jìn)行B超引導(dǎo)下麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)，并進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)其在乳腺微創(chuàng)外科的應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果：153例患者中共切除352處病灶，術(shù)后病理證實(shí)均為乳腺良性疾病，術(shù)后1～6月B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)殘留乳腺病灶。結(jié)論：用B超引導(dǎo)下麥默通旋切系統(tǒng)對(duì)乳腺良性疾病具有操作簡(jiǎn)易、定位準(zhǔn)確、安全，病灶可進(jìn)行微創(chuàng)完整切除，并能獲明確病理組織學(xué)診斷又符合美學(xué)觀點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)。

Mammotome旋切術(shù)；超聲引導(dǎo)；乳腺良性腫塊

隨著人類(lèi)生活水平的提高和生活方式的改變，乳腺疾病的就診率日趨上升，同時(shí)患者對(duì)術(shù)后乳房外形的美觀要求也不斷提高。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，麥默通微創(chuàng)旋切手術(shù)不但可以盡量保持乳房良性疾病術(shù)后的外形，而且對(duì)不可捫及乳房病灶也可做出及時(shí)的診斷與治療。我們從2008年3月—2009年5月，應(yīng)用麥默通旋切系統(tǒng)對(duì)153例患者352處病灶進(jìn)行微創(chuàng)旋切，取得滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組153例均為女性，年齡18～65歲，平均32歲。乳腺病灶352處，直徑3～30 mm，平均12 mm，雙側(cè)47例，單側(cè)106例，多發(fā)（≥3）46例，不可捫及病灶35例。所有術(shù)前診斷均為良性疾病，懷疑為惡性腫塊者剔除。病程2 d～3年，平均91 d。

2 儀器及方法

采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的麥默通乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成，旋切刀均采用8G型號(hào)。B超機(jī)選用邁瑞公司生產(chǎn)的便攜式B超診斷儀，配高頻超聲探頭。

患者取仰臥位，若病灶位于乳腺外側(cè)象限，患者肩背下以軟枕墊高約15°～20°。采用B超儀檢測(cè)并定位，并于皮膚標(biāo)記。選擇乳腺邊緣或乳暈旁為入針點(diǎn)，多發(fā)病灶盡可能選擇能兼顧多部位的進(jìn)針點(diǎn)，必要時(shí)采取多個(gè)入針點(diǎn)。局麻采用0.5%～1%利多卡因，加入少許腎上腺素（對(duì)有高血壓病史者免加）。在B超引導(dǎo)下將局麻藥注射至病灶底部及穿刺針道（多為乳腺后間隙）。如腫塊位置靠近皮膚，可將局麻藥注射部分于乳腺及皮膚之間，將其間距離撐開(kāi)，減少旋切過(guò)程中損傷皮膚。在預(yù)穿刺點(diǎn)用尖刀切開(kāi)皮膚3～4 mm，將麥默通旋切刀尾部翹起與乳房表面呈20°～30°，針尖保持與切口平行位置刺入腺體，B超下將旋切刀頭凹槽置于腫塊基底，超聲探頭橫切、縱切（十字交叉法）確定旋切刀凹槽位于腫塊基底，將腫塊完整包繞，將腫塊逐條切割、取出，按順序排列及觀察每條標(biāo)本。對(duì)較大腫塊，可保持中心不變而扇形旋轉(zhuǎn)旋切刀，以切除側(cè)方殘留腫塊，直至腫塊完全切除。旋切過(guò)程中，每切3～4刀即啟用真空抽吸，以利于及時(shí)清除創(chuàng)腔積血。切除標(biāo)本常規(guī)做病理檢查，高度懷惡性者予快速冰凍切片。切口予5-0絲線1針縫合（3～4 d后拆線），或不縫合。

3 結(jié)果

153例手術(shù)352處病灶均成功切除。病理結(jié)果：乳腺纖維腺瘤45例，乳腺腺病49例，乳腺腺病伴纖維腺瘤形成56例，乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤2例，乳腺脂肪瘤1例。術(shù)中5例疼痛感較強(qiáng)，予旋切刀皮管內(nèi)加注局麻藥后緩解。術(shù)后無(wú)創(chuàng)口感染發(fā)生。5例出現(xiàn)創(chuàng)腔內(nèi)血腫，經(jīng)穿刺抽出約10～20 mL陳舊血液，局部加壓包扎，5 d后血腫均能縮小或消失。8例術(shù)后皮膚出現(xiàn)明顯瘀斑，2周左右基本消退。術(shù)后乳房外形基本保持不變，手術(shù)切口瘢痕微小。部分腫塊較大，乳房外形較小患者，術(shù)后局部凹陷明顯，約1～2個(gè)月乳腺組織再生后基本可恢復(fù)外形。患者對(duì)術(shù)后乳房外形及治療效果均表示滿(mǎn)意。

4 討論

乳腺良性腫物是女性常見(jiàn)的乳腺疾病，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)常使乳房留有明顯疤痕，影響乳房外觀，增加患者的心理顧慮,甚至帶來(lái)一定的心理創(chuàng)傷[1]，容易延誤疾病的及時(shí)診治。良性病變中以纖維腺瘤居多，好發(fā)于15～30歲，75%單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)[2]。對(duì)于直徑大于1 cm的纖維腺瘤，國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者主張切除。一方面切除腫物可減少患者的心理壓力，另一方面切除術(shù)后病理檢查也可明確腫物的性質(zhì)。對(duì)于觸診不滿(mǎn)意的腫塊，如通過(guò)開(kāi)放手術(shù)切除，術(shù)中往往尋找困難，且為切除微小病灶往往需切除大塊組織，造成手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及手術(shù)創(chuàng)傷的增加。隨著人類(lèi)生活水平的提高，現(xiàn)代女性不但要求切除病灶，往往還要求損傷更小，切口更美觀。

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)由美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)，是目前最先進(jìn)的微創(chuàng)活檢系統(tǒng)，由帶旋切刀的穿刺針、真空抽吸泵、控制器及相關(guān)軟件組成，其穿刺針上凹槽長(zhǎng)約24 mm，確保有足夠的組織進(jìn)入，負(fù)壓系統(tǒng)能將腫塊吸入凹槽進(jìn)行旋切，在不退出外套針的情況下，通過(guò)內(nèi)套針的運(yùn)動(dòng)將切除組織運(yùn)出體外并清除術(shù)中出血，從而可保證一次穿刺多次切割，直至腫塊被全部切除。麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)起初用于乳腺微創(chuàng)活檢[3]，之后實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對(duì)于乳腺小腫物也可做到完整切除。特別是有了B超的定位引導(dǎo)，尚可切除臨床觸診之不及的病灶。麥默通微創(chuàng)手術(shù)后僅在乳房隱蔽位置留下3～4 mm疤痕，在極大程度上滿(mǎn)足了患者對(duì)乳房美觀的要求。對(duì)于多發(fā)病灶，有時(shí)也可通過(guò)一個(gè)切口切除，更加體現(xiàn)了麥默通微創(chuàng)活檢系統(tǒng)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[4]。

通過(guò)本組病例應(yīng)用我們體會(huì)：應(yīng)盡量選擇腫塊直徑小于25 mm的病例，以確保腫塊可以完整切除。如無(wú)其他不便，應(yīng)選擇B超下所見(jiàn)長(zhǎng)徑上為入針點(diǎn)。可能的話，運(yùn)用彩色多普勒配合，可觀察血供情況，盡量避開(kāi)大的血管。術(shù)后按壓時(shí)間應(yīng)達(dá)10 min左右，而后B超再次觀察，無(wú)血腫及活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎大于48 h，可有效預(yù)防術(shù)后血腫的形成?；颊呷鐭o(wú)高血壓病，可在局麻藥中加入適量腎上腺素，減少術(shù)中出血。B超引導(dǎo)下“十字交叉法”引導(dǎo)準(zhǔn)確、高效，平行位確認(rèn)腫塊是否位于凹槽的正上方，凹槽是否包容整個(gè)腫塊；垂直位確保凹槽位于腫塊正中而不是側(cè)方。B超提示腫塊已完整切除后，因只是影像學(xué)下的完整切除，應(yīng)在其周?chē)僖陨刃涡幸蝗?，確保病灶及包膜完整切除，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。對(duì)于可能的病變殘留，chen等[5]提出“安全”邊界概念，即切除腫塊周?chē)＝M織。若腫塊淺表靠近皮膚時(shí)，容易損傷?？蓪⒙樽硭幾⑷肫つw與腺體之間，增寬組織間隙，防止負(fù)壓將皮膚卷入刀槽而誤傷。超聲醫(yī)生應(yīng)注意觀察皮膚與刀槽間的距離，當(dāng)距離過(guò)近時(shí)，應(yīng)停止操作，改變旋切刀的位置，可改為側(cè)方來(lái)繼續(xù)完成腫塊切除。對(duì)于雙側(cè)多病灶患者，建議先切除小的、相對(duì)惡性可能性低的病灶，最后切除大的病灶，使術(shù)后可及時(shí)的壓迫較大創(chuàng)窩，減少術(shù)后出血。如術(shù)前對(duì)雙乳各一病灶均有懷疑存在一定惡性可能時(shí)，可先切除一側(cè)病灶即送快速冰凍切片，如證實(shí)為良性病變，再可以同一把選切刀切除另一側(cè)腫塊，以避免惡性腫瘤污染、種植轉(zhuǎn)移。本組病例觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切口予5-0絲線縫合1針，不影響術(shù)后疤痕愈合，且比不縫合創(chuàng)口對(duì)合更佳，疤痕愈合更美觀。我們認(rèn)為，不應(yīng)過(guò)分宣傳不縫針的觀念或做法，而應(yīng)以創(chuàng)口愈合良好為要。相近腫物可以選擇一個(gè)手術(shù)切口，但也不應(yīng)過(guò)分追求單切口，穿刺刀過(guò)長(zhǎng)可能較多個(gè)切口損傷更大，故應(yīng)以減少組織損傷為原則。鑒于乳暈部腫塊緊鄰大的乳管集中處，故未育女性乳暈周?chē)[物不宜作麥默通手術(shù)，以免損傷影響將來(lái)哺乳。

麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，皮膚小切口，美容效果好，不會(huì)因手術(shù)影響乳房外觀。在B超精確定位下，可切除臨床查體不可觸及的微小病灶。本組中最小病灶僅3 mm，這在開(kāi)放手術(shù)中是不可完成的。但該手術(shù)方式也有一定的局限性，如腫塊大于25 mm時(shí)較難切除干凈；凝血功能不佳的患者僅通過(guò)壓迫止血效果不佳；一把旋切刀頭切割多個(gè)病灶，不符合無(wú)瘤的手術(shù)原則；對(duì)分葉狀腫塊殘留的可能性較大；腫塊是否切除完全，主要靠超聲科醫(yī)師在B超下的判斷等。另外，目前麥默通旋切刀的價(jià)格昂貴，使得麥默通旋切系統(tǒng)的普及應(yīng)用有了較大的局限。

[1]Lovin Jo,Parker Leuthhe JM.Sterotactic Percutaneous breast core bi?opsy technical adaptaion and initial experience[J].Brestdisease, 1999,3(5):135.

[2]吳再德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:350-362.

[3]續(xù)哲莉,邊海學(xué).Mammotome微創(chuàng)旋切系統(tǒng)在乳腺外科中的應(yīng)用（附132例分析）[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(9):754.

[4]蔣國(guó)勤,邢春根,方軍初,等.超聲引導(dǎo)下麥默通裝置在乳腺疾病中的應(yīng)用[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,25(5):760.

[5]Chen DR,Chang RF,Chen CJ,et alThree-dimensional ultra-sound in margin evaluation for breast tumor Excision using mammotome [J].Ultrasound M ed B iol,2004,30(2):169.

（收稿：2009-08-10修回：2009-11-20）

（責(zé)任編輯 林洪生）

Application of Ultrasound Guided Mammotome Vacuum Biopsy for Benign Breast Diseases

Chen Jixian,Xu Ping,Huang Yi,et al Department of Oncology,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou,325200,China

Objective To investigate the value of ultrasound guided Mammotome minimal invasive system in the treatment of benign breast disease. Methods One hundred and fifty-three patients with initial diagnosis of benign breast disease were treated by B-ultrasound guided Mammotome initial invasive system. Results A total of 283 lesions was confirmed by postoperative pathology as benign breast disese.All patients accepted B-ultrasonography 1 to 6 months after treatment,no residual breast lesions were found. Conclusion Ultrasound guided mammotome minimal invasive system is favorable in the treatment of benign breast disease with a simple and accurate positioning and security,also integrity of minimally invasive lesions can be removed with a clear histopathological diagnosis.It is also advantageous with the aesthetic point of view.

Mammotome biopsy system,ultrasound guided,breast benign mass

R655.8；R445.1

A

1007-6948(2010)02-0167-03

浙江溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院腫瘤外科(溫州325200)

陳積賢,Tel:13806808385,E-mail:cjx1957@sohu.com