王大成

圍手術(shù)期合并腦梗死是外科手術(shù)圍手術(shù)期致殘致死的重要原因。通過對(duì)我院 1999年 12月 ～2009年 12月此類患者進(jìn)行系統(tǒng)性回顧分析,探討其臨床原因,以期為減少圍手術(shù)期合并腦梗死的發(fā)生而提供臨床上的認(rèn)識(shí),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇 1999年 12月 ～2009年 12月我院圍手術(shù)期合并腦梗死 32例患者,其中男 27例,女 5例,年齡 20～82歲,平均 68.5歲,其中 20～44歲 2例,45～59歲 3例,60～74歲 9例,75歲以上 18例。合并高血壓病 14例,高脂血癥 8例,糖尿病 4例,冠心病 4例,慢性阻塞性肺部疾病 2例。18例患者在病情穩(wěn)定后檢查頸動(dòng)脈彩色B超均存在不同程度的動(dòng)脈硬化。32例患者中急診手術(shù) 9例,其中胸科手術(shù) 4例,骨科手術(shù) 3例,胃腸手術(shù) 2例。而擇期手術(shù)23例患者中胸科手術(shù) 10例,骨科手術(shù) 5例,胃腸手術(shù) 4例,膽道手術(shù) 2例,泌尿科手術(shù) 2例。患者在入院時(shí)原發(fā)病診斷明確,手術(shù)過程較順利。所有腦梗死患者均經(jīng)兩名不知情的神經(jīng)科專家會(huì)診確診,符合全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭部CT或MR證實(shí)。

1.2 術(shù)前情況 血壓偏高 6例(140～150/90～100mmHg),血糖偏高 4例(＞6～10.8mmol/L),心電圖檢查提示 ST-T改變 4例,停用抗血小板聚集藥物 2例。

1.3 術(shù)中情況 局部麻醉6例,全身麻醉 26例。18例患者血壓低于術(shù)前 20～40/10～30mmHg,手術(shù)中有 9例失血較多,在 1000～2000ml之間,持續(xù)約 1h。術(shù)中有 12例患者應(yīng)用了抗纖溶藥物。心電監(jiān)測中,1例患者出現(xiàn)了心房纖顫,3例患者出現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速,3例患者出現(xiàn)了室性早博。

2 結(jié) 果

術(shù)后 1d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征者 13例(40.62%),2～5d 19例(59.38%)。 32例患者中完全性前循環(huán)梗死 5例,部分前循環(huán)梗死 19例,后循環(huán)梗死 8例,其中分水嶺梗死 16例。所有患者均給予調(diào)控血壓、血糖,擴(kuò)張血管、改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織、防治并發(fā)癥等常規(guī)處理,大面積腦梗死加用脫水降顱壓治療。按照全國第四屆腦血管病制定的神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),出院時(shí)顯著進(jìn)步 12例,進(jìn)步 10例,無變化 6例,死亡 4例,其中 3例死于腦疝,1例死于多器官功能不全綜合征。

3 討 論

圍手術(shù)期發(fā)生腦梗死最常見的原因是血栓[1]。本組資料顯示,圍手術(shù)期合并腦梗死多發(fā)生于老年患者,其中 60歲以上 27例占 84.4%,隨著年齡的增長,腦梗死的發(fā)生也逐漸上升。雖然年齡本身并不預(yù)示腦梗死的危險(xiǎn),但老年是腦血管儲(chǔ)備下降和多種疾病并存的標(biāo)志。另外老年人的血小板聚集性增強(qiáng),內(nèi)皮細(xì)胞的前列腺環(huán)素的生成減少而纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性減弱,隨著年齡老化,血管內(nèi)膜粗糙、凹凸不平,故老年人易形成血栓。由于老年人往往存在著高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等,使腦動(dòng)脈出現(xiàn)不同程度動(dòng)脈硬化,是圍手術(shù)期后腦梗死的病理基礎(chǔ)。為減少術(shù)中出血,通常術(shù)中控制血壓較低;而手術(shù)出血、禁食、補(bǔ)液相對(duì)不足,使血壓下降;而腦動(dòng)脈硬化后,腦血管阻力比正常顯著增大,故老年患者更易導(dǎo)致腦灌注壓低而發(fā)生腦梗死。本組資料顯示有 18例患者血壓低于術(shù)前 20～40/10～30mmHg,其中分水嶺腦梗死 16例(占50%),也說明了低血壓的致病作用。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多導(dǎo)致全身血管收縮;手術(shù)之后出現(xiàn)組織纖溶酶原激活物減少,I型纖溶酶原激活物抑制因子的活性增加,纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物、血栓前體蛋白和 D-二聚體水平升高而出現(xiàn)高凝狀態(tài);而手術(shù)過程中抗纖溶藥物的應(yīng)用以及失血量多致使血液粘稠度進(jìn)一步升高,血小板聚集增強(qiáng),血小板及纖維蛋白更易沉積在血管壁上,使已有狹窄血管最終完全閉塞,造成血栓形成。

預(yù)防措施:術(shù)前對(duì)患者各器官功能進(jìn)行全面評(píng)估,詳細(xì)了解病史,對(duì)老年患者重點(diǎn)了解有無高血壓病、糖尿病史、高血脂癥、心房纖顫及有無腦梗死或短暫腦缺血發(fā)作史;完善實(shí)驗(yàn)室檢查,監(jiān)測血壓、血糖,高血壓病患者血壓控制在 ＜160/100mmHg(但不能降低過多過快),血糖控制在 5～10mmoL/L;高脂血癥,低密度脂蛋白增高也是危險(xiǎn)因素,應(yīng)予以控制。術(shù)前禁酒、戒煙[2]。對(duì)老年患者除了常規(guī)檢查外應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色B超檢查。對(duì)于腦動(dòng)脈硬化斑快形成患者或有血管狹窄的患者要充分考慮手術(shù)后發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性。術(shù)中徹底止血,維持血壓平穩(wěn),及時(shí)糾正水和電解質(zhì)失衡,可適當(dāng)擴(kuò)溶,嚴(yán)格掌握抗纖溶藥物使用。手術(shù)中要注意維持頸部體位,避免頸部過伸或壓迫頸部血管而影響腦部血供和血管損傷。術(shù)后注意觀察患者神志、肢體活動(dòng)情況,發(fā)現(xiàn)異常及早檢查及早治療。同時(shí)早期進(jìn)行肢體鍛煉,促進(jìn)血液循環(huán),協(xié)助患者早期下床活動(dòng)。從而達(dá)到減少圍手術(shù)期合并腦梗死發(fā)生的目的。

[1] 董健玉,莊心良.圍手術(shù)期的腦梗死[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2000,16:151.

[2] 沈七襄.危重疑難病患者的麻醉[M].北京:科學(xué)技術(shù)版,2003.415.