王國卿，馮興，李滸，魏東山

晚期自發(fā)性食管破裂合并膿胸手術治愈6例

王國卿，馮興，李滸，魏東山

自發(fā)性食管破裂；膿胸；外科手術

自發(fā)性食管破裂是一種少見的急危重癥，其發(fā)生率約1/6 000,非胸外專科醫(yī)生常認識不足，極易誤診、漏診，以致出現(xiàn)膿胸，病死率高[1-2]。我院于2005年3月—2009年3月收治自發(fā)性食管破裂誤診后合并膿胸6例，經(jīng)微創(chuàng)胸腔鏡下胸腔內(nèi)膿苔清除、胸腔沖洗引流、空腸造瘺營養(yǎng)支持及有效的抗感染等治療后，均獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共6例，男5例，女1例；年齡32～73歲，平均43.2歲。發(fā)病時均有不同程度胸痛、胸悶、氣急、發(fā)熱等癥狀。從發(fā)病到明確診斷的時間為60 h～15 d,平均5.6 d。2例轉入時已行胸腔閉式引流術，2例分別誤診為自發(fā)性液氣胸、胸膜炎。發(fā)病前均有劇烈嘔吐。破入左側胸腔5例，破入右側胸腔1例，4例頸部有皮下氣腫。4例口服亞甲藍由胸管引出，2例口服碘油造影確診。

2 治療方法

6例均行胸腔鏡下胸腔內(nèi)膿苔剝脫、胸腔沖洗引流及空腸造瘺術。先在胸腔鏡輔助下手術治療，取原置胸管處1.5 cm切口，置入胸腔鏡，胸壁及肺表面可見大量膿苔，食管裂口處周圍縱隔胸膜水腫、壞死明顯。于同側腋前線第4肋間取同樣切口，置入卵圓鉗等器械，剝離胸壁及肺表面膿苔及纖維素樣組織，促使肺復張。于第4肋間切口倒入稀釋PVP-I2，徹底清洗胸腔，留置上、下胸管。行空腸造瘺。術后上、下胸管引流，上胸管以生理鹽水500 mL、慶大霉素24萬U沖洗，待患者胃腸功能恢復，改為口服沖洗，然后拔除上胸管。造瘺管內(nèi)滴入勻漿、能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)支持。若口服沖洗后胸管中無漏出，食管碘油造影證實食管破口愈合，可開始進食，胸管隔天逐漸向外退，直至拔除。

3 結果

本組一期手術5例；二期手術1例，因肺復張不良、纖維板形成，二期行纖維板剝脫術，術前行食管碘油造影食管破口愈合，手術選擇在患者進食無不適、營養(yǎng)狀況改善后進行。所有患者術后21～31 d拔除胸管，均痊愈出院，平均住院37 d。術后1個月門診隨訪,均正常進食，隨訪6～12月，無食管狹窄、反流性食管炎發(fā)生，肺復張良好，日常工作和生活正常。

4 討論

自發(fā)性食管破裂又稱Boerhaave綜合征，是指非外傷性的食管透壁破裂，早期無特異性征象，多數(shù)以胸痛、胸悶、氣急、腹痛、發(fā)熱等就診，極易誤診為自發(fā)性氣胸、急性縱隔炎、心肌梗死、腹腔臟器穿孔、胰腺炎、夾層動脈瘤等[3]。本病發(fā)展迅速，誤診后極易導致病情遷延，形成膿胸，甚至危及生命。目前，對晚期食管破裂合并膿胸的外科治療采用何種術式尚有爭議。有人主張對于全身情況較差者，可分期行食管曠置、經(jīng)胸骨后食管-胃頸部吻合轉流術。但此術式創(chuàng)傷較大，不利病人恢復，易致感染擴散。張成偉等[4]報道，采用二期手術治療,一期手術采用小切口進胸，清除胸壁及肺表面膿苔,于食管內(nèi)置一輸液管，并行空腸造瘺；術后沖洗胸腔及食管破裂處，待胸液清亮、病人狀態(tài)改善后行二期手術，用帶蒂的膈肌、大網(wǎng)膜修補食管裂口，取得較好的治療效果。Landen[5]報道，采用胸腔鏡及腹腔鏡微創(chuàng)技術治療3例，一期縫合破口，外加補片加強，其中2例治愈，1例因膿胸再次行胸腔膿胸清除術，最終死于敗血癥。

我們體會，食管破裂后出現(xiàn)膿胸，外科治療的關鍵是胸腔有效的引流及沖洗、合理的營養(yǎng)支持以及敏感有效的抗生素治療，若肺復張良好，食管破口周圍炎癥控制后,能自行愈合。本組病人食管破裂后出現(xiàn)膿胸多數(shù)屬急性膿胸，此時胸腔內(nèi)只有纖維素、膿苔或部分分隔形成，尚未形成纖維板，采用微創(chuàng)胸腔鏡下膿液清除引流，完全可行。我們總結該方法具有以下優(yōu)點：⑴胸腔鏡下手術治療創(chuàng)傷小，視野開闊，能徹底清除胸壁、縱膈及肺表面膿苔及纖維素樣組織，分離粘連及分隔，促使肺復張。⑵術后早期口服沖洗液，避免留置胃管及長期禁食帶來的咽喉腫痛、口干等不適，改善生活質(zhì)量。沖洗液部分通過破口漏入胸腔，保持破口清潔的環(huán)境，有利于破口愈合；部分進入腸腔，沖洗造瘺管周圍，并通過腸道吸收補充電解質(zhì)。⑶食管破口均自行愈合，尚不需二期手術修補，避免縫合后食管狹窄的發(fā)生；⑷費用相對低廉，患者胃腸功能恢復后只需向造瘺管內(nèi)注入勻漿、能全力等腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)供應即可，避免長期應用腸外營養(yǎng)所帶來的高額費用及腸黏膜萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。⑸胸腔鏡指引下胸管安放位置精確，有利于食管破口周圍膿液引流。

需注意的是，本方法胸管留置時間較長，管口周圍組織易腐爛，病人在翻身或下床時胸管容易滑出，需預防。同時，膿胸引流時間長，胸管在胸腔內(nèi)形成竇道，拔除時宜隔天逐漸將胸管向外退，待里面的新鮮肉芽組織長出后填滿竇道方能拔除。

食管自發(fā)性破裂合并膿胸患者全身情況差，外科治療時宜減少手術創(chuàng)傷，改善預后，防止并發(fā)癥的發(fā)生。我們嘗試微創(chuàng)胸腔鏡下胸腔內(nèi)膿苔清除，并通過口服沖洗引流，空腸造瘺滴入腸內(nèi)營養(yǎng)治療，所有患者食管破口均愈合，尚不需開胸手術修補，對那些年老體弱患者也適用。但由于該方法治療例數(shù)較少，遠期療效有待更多病例進一步觀察。

[1]何明,平育敏,陳新,等.自發(fā)性食管破裂的診斷和治療[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(6):371.

[2]李厚懷.自發(fā)性食管破裂14例外科診治分析[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2001,21(6):565.

[3]蔡開燦，楊錫耀.自發(fā)性食管破裂的診斷與治療[J].第一軍醫(yī)大學學報，2002，22（5）：346.

[4]張成偉，李瑋，朱金如，等.晚期自發(fā)性食管破裂合并膿胸的治療[J].中華胸心血管外科雜志,2006,22(4):273.

[5]Landen S,El Nakadi I.Minimally invasive approach to Boer?haave's syndrome：a pilot study of three cases[J].Surg Endosc，2002,16(9)：1354.

（收稿：2009-11-06修回：2010-03-26）

（責任編輯何培坤）

R655.4；R561.6

B

1007-6948(2010)04-0497-02

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.043

浙江杭州市第一人民醫(yī)院胸外科(杭州310006）

馮興，E-mail：fengxing702@163.com