梁超，馮壽全，沙盈盈，宣諒

中藥配合腔鏡治療高齡膽囊合并膽總管結(jié)石69例

梁超，馮壽全，沙盈盈，宣諒

目的：探討聯(lián)合運(yùn)用腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡與中藥治療高齡膽囊及膽總管結(jié)石的療效。方法：69例高齡膽囊及膽總管結(jié)石病人，平均年齡72.6歲，平均病程5.8 d。先行十二指腸鏡逆行膽胰管造影（ERCP），通過(guò)十二指腸鏡Oddi括約肌氣囊擴(kuò)張（EPBD）或切開(kāi)（EST）取石，再行腹腔鏡膽囊切除（LC）、膽總管探查術(shù)(LCBDE)，術(shù)中配合膽道鏡取石、激光碎石，術(shù)后運(yùn)用中藥及針灸。結(jié)果：69例ERCP全部成功。9例EPBD后取石成功；60例行EST，成功57例；EST后取石成功50例，失敗后行鼻膽管引流(ENBD)4例。經(jīng)ERCP、EST取石后62例均II期行LC，成功60例，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)2例。EST失敗和EST取石失敗者7例，II期行LC并LCBDE，均獲得成功。術(shù)中術(shù)后無(wú)殘余結(jié)石及嚴(yán)重并發(fā)癥。均在術(shù)后3～7 d出院，隨訪6～9個(gè)月均健康生活。結(jié)論：三鏡聯(lián)合手術(shù)結(jié)合中藥治療高齡膽囊合并膽總管結(jié)石，切實(shí)可行，安全可靠，具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。

腹腔鏡;十二指腸鏡;膽道鏡;膽囊結(jié)石;膽總管結(jié)石；中西醫(yī)結(jié)合

膽囊及膽總管結(jié)石是外科的多發(fā)病，隨著社會(huì)老齡人口的增加，高齡膽囊伴膽總管結(jié)石患者日漸增多。傳統(tǒng)手術(shù)方法為開(kāi)腹膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石，“T’管引流，手術(shù)損傷較大，患者恢復(fù)較慢，術(shù)后并發(fā)癥和殘余結(jié)石發(fā)生率較高。2004—2008年，我院采用中藥配合腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡聯(lián)合治療高齡膽囊合并膽總管結(jié)石69例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組69例，男30例，女39例；年齡70～91歲，平均72.6歲。有黃疸史63例。病史2～17 d，平均5.8 d。急診手術(shù)8例，緩解期手術(shù)29例，擇期手術(shù)32例。合并冠心病35例，心律失常12例，高血壓40例，糖尿病17例，慢性阻塞性肺病23例。并存2種或2種以上疾病者34例。均行B超或/和CT或/和MRCP確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，行十二指腸鏡逆行膽胰管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)，十二指腸乳頭狹窄42例，膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石直徑小于8 mm的23例，結(jié)石直徑大于12 mm 46例。膽總管多發(fā)性結(jié)石17例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首先行內(nèi)窺鏡治療，對(duì)于膽總管結(jié)石直徑小于8 mm的行十二指腸鏡Oddi括約肌氣囊擴(kuò)張(endoscopic papillary balloon dilation，EPBD)后網(wǎng)籃取石，取石失敗或結(jié)石直徑大于8 mm的行十二指腸鏡Oddi括約肌切開(kāi)(endoscopic sphincterotomy，EST)后網(wǎng)籃取石。結(jié)石直徑大于12 mm的網(wǎng)籃碎石后取石。置鼻膽管引流。3 d后血尿淀粉酶正常，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)，在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）。LC失敗則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。EST后取石失敗(包括1次或多次無(wú)法取出或取凈結(jié)石)，可先內(nèi)鏡下放置鼻膽管引流(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，后行LC、腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，同時(shí)術(shù)中膽管鏡取石。部分膽管大結(jié)石、嵌頓性結(jié)石采用膽道鏡下WOMU 100雙頻激光碎石。膽總管取石后I期縫合。

2.2 中藥治療術(shù)后早期（6～12 h)表現(xiàn)為氣滯血瘀、濕熱毒盛，同時(shí)亦有氣血虧虛。治宜活血化瘀、通里攻下、清熱利濕、解毒、利膽退黃。藥用大黃（后下）、桃仁、枳實(shí)各12 g，茵陳、金錢草、蒲公英、郁金各30 g，生山梔、黃連、丹參、赤芍各15 g。水煎100～200 mL灌腸，1次/12 h。術(shù)后12 h至進(jìn)飲食，腸道已通，濕熱漸退，表現(xiàn)為氣血兩虛、肝郁氣滯，但仍可混有濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀之象，治宜清熱利濕、疏肝利膽、理氣活血、固本扶元。藥用柴胡、木香、甘草各12 g，大黃(后下)、黃芩、制半夏、枳實(shí)、吳茱萸各9 g，生山梔、黃連、厚樸各9 g，黃芪、黨參各15 g。頭煎加水500 mL，煎30 min，取汁150 mL。二煎加水400 mL，煎20 min，取汁150 mL。兩煎相混，1劑/d，分兩次服。

2.3 針灸治療術(shù)后6 h開(kāi)始針刺雙側(cè)陽(yáng)陵泉、天樞、太沖、足三里、合谷，右側(cè)日月和期門等穴位以健脾利膽，促進(jìn)肝臟和腸道功能的恢復(fù)。術(shù)日治療1次，術(shù)后3 d內(nèi)每日治療2次。

3 結(jié)果

69例ERCP全部成功。9例EPBD后取石成功；60例行EST，成功57例，失敗3例。EST后取石成功50例，失敗后行ENBD 4例。經(jīng)ERCP、ENBD、EST取石后62例均II期行LC，成功60例，失敗2例。失敗者1例有上腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下無(wú)法分離，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;1例因膽囊炎癥明顯，壺腹部或頸部結(jié)石嵌頓，腹腔鏡下無(wú)法分離，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。EST失敗和EST取石失敗共7例，II期行LC并LCBDE，均獲得成功。ERCP、EPBD、EST術(shù)后出現(xiàn)輕型胰腺炎5例，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn);腹腔鏡及膽道鏡術(shù)中術(shù)后無(wú)膽漏、膽管出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥。69例均在術(shù)后3～7 d出院，隨訪6～9個(gè)月均健康生活。

4 討論

膽總管結(jié)石過(guò)去以原發(fā)結(jié)石和肝膽管繼發(fā)結(jié)石為主，隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的增高，現(xiàn)在多為膽囊結(jié)石繼發(fā)的膽總管結(jié)石。有資料統(tǒng)計(jì)，約10%～20%的膽囊結(jié)石病人中存在膽總管結(jié)石，至少3%～10%的行膽囊切除的病人中存膽總管結(jié)石，90%以上為繼發(fā)性結(jié)石[1]。老年膽道結(jié)石常有以下臨床特點(diǎn):⑴對(duì)疼痛耐受性高、腹痛多不劇烈，可延誤就診時(shí)間。⑵感染重，但寒戰(zhàn)高熱少，一旦出現(xiàn)，后果嚴(yán)重。⑶病情發(fā)展迅速。⑷多為反復(fù)發(fā)作，膽道慢性炎癥改變明顯，易于發(fā)生膽道的炎性狹窄。⑸并存疾病多，診治較困難。隨著腹腔鏡微創(chuàng)外科的開(kāi)展，LC配合EST目前已成為微創(chuàng)治療膽道結(jié)石的首選方法，LC并術(shù)中膽道鏡取石也可達(dá)到同樣的效果[2]。三鏡聯(lián)合（腹腔鏡、十二指腸鏡、術(shù)中膽道鏡）治療膽囊并膽總管結(jié)石，同傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除膽總管探查、T管引流相比，具有對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院天數(shù)短的特點(diǎn)[3-4]。

EST是目前治療膽總管結(jié)石的重要手段[5]，對(duì)于術(shù)后殘余結(jié)石、復(fù)發(fā)結(jié)石更具有優(yōu)越性，避免了多次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。但EST也有一定的并發(fā)癥，本組中ERCP和EST的并發(fā)癥發(fā)生率是7.24%。EST出現(xiàn)并發(fā)癥常與乳頭旁憩室、乳頭內(nèi)憩室、既往手術(shù)之后十二指腸粘連以及嚴(yán)重的膽總管下端狹窄有關(guān)。一般情況下，經(jīng)EST、電子內(nèi)鏡下網(wǎng)籃取石、LC術(shù)及膽總管探查取盡小結(jié)石后，絕大多數(shù)病例即可收到良好療效。但對(duì)大結(jié)石、嵌頓性結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽管鏡網(wǎng)籃取石無(wú)法取出時(shí)，則采用膽道鏡下WOMU 100雙頻激光碎石，其特點(diǎn)是可有效地?fù)羲榻Y(jié)石而不損失膽管壁等周圍正常組織。該激光碎石后產(chǎn)生的直徑小于3 mm的碎片，這些碎片大多能夠用生理鹽水沖凈。

既往認(rèn)為急性膽囊炎膽囊結(jié)石、上腹部有手術(shù)史、年齡較大、膽總管結(jié)石過(guò)大的患者不宜行LC。但我們認(rèn)為，只要術(shù)中對(duì)膽囊三角的解剖清晰，患者的一般情況及各臟器功能情況尚可，均可行LC。本組8例為急診手術(shù)，入院后緊急行EST、ENBD，緩解后即行LC及LCBDE，術(shù)后恢復(fù)順利。因此，正確掌握手術(shù)時(shí)機(jī)是提高膽道疾病治愈率的關(guān)鍵，對(duì)全身情況嚴(yán)重如腹部體征明顯、休克、彌漫性腹膜炎，經(jīng)藥物治療控制無(wú)效者要爭(zhēng)取及早手術(shù)。本組69例平均年齡72.6歲，大多合并有冠心病、高血壓、糖尿病、肺病等。對(duì)高齡患者和有并存病的患者，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，積極抗感染、抗休克，適當(dāng)控制和糾正并存病。術(shù)中操作要仔細(xì)、輕柔，避免過(guò)度牽拉和不必要的分離，常規(guī)進(jìn)行BD管引流；術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，早期聯(lián)合使用有效的抗生素、足夠的支持治療和注意保護(hù)心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能。本組69例腹腔鏡及膽道鏡術(shù)中術(shù)后無(wú)膽漏、膽管出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)死亡病例。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，對(duì)高齡患者實(shí)施LC及LCBDE是安全有效的。

大量資料顯示，中藥在調(diào)理人體內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、清除體內(nèi)毒素及氧自由基，以及改善內(nèi)毒素血癥期全身炎癥反應(yīng)方面有重要作用。本組病例術(shù)后早期所用大黃、枳實(shí)、桃仁、赤芍為復(fù)方大承氣湯主要成分，而蒲公英、大黃、黃連、丹參又具有活血清熱解毒功效，茵陳、金錢草、生山梔利膽退黃，三者合用可起到通理攻下、清熱利濕、利膽退黃作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，其可促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，使膽汁中膽汁酸結(jié)合膽紅素含量增加，從而有利膽排石作用；此外還能促進(jìn)腸蠕動(dòng)及排便，減少腸道細(xì)菌移位，保護(hù)腸屏障，改善腸道及肺功能[6]。術(shù)后中期，腸道已通，濕熱漸退，表現(xiàn)為氣血兩虛、肝郁氣滯，但仍可混有濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀之象，治宜清熱利濕、疏肝利膽、理氣活血、通腑導(dǎo)滯排石、固本扶元。本病病機(jī)為肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽、疏泄失常。方中柴胡、木香、大黃、黃芩、半夏等藥可起到促進(jìn)膽汁分泌、改善膽汁成分、沖刷膽管系統(tǒng)、促進(jìn)附壁膽泥、膽沙的脫落溶化與排出，從而進(jìn)一步解除淤膽，調(diào)節(jié)奧迪括約肌功能和膽道壓力，控制炎癥，減輕癥狀，促進(jìn)毒素的消散與致炎因子的清除。同時(shí)配合針灸健脾利膽，促進(jìn)肝臟和胃腸道功能的恢復(fù)。期門為肝之募穴，日月為膽之募穴，陽(yáng)陵泉為膽之下合穴，太沖肝經(jīng)之原穴，故選用陽(yáng)陵泉、日月、期門、太沖以疏肝利膽，配合天樞、足三里、合谷以健脾利濕[7]。

我們認(rèn)為，十二指腸鏡、腹腔鏡、膽管鏡聯(lián)合激光綜合治療高齡膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。在術(shù)后各期運(yùn)用中醫(yī)藥治療，能夠加強(qiáng)結(jié)石排盡率，改善患者癥情，促進(jìn)患者恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合療治療高齡膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石效果好，可增加手術(shù)安全性，值得臨床借鑒。

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（收稿：2009-11-12修回：2010-04-26）

（責(zé)任編輯秦鳴放）

Traditional Chinese Medicine Therapy Combined with Laparoscopy,Duodenoscopy and Choledochosco?py to Treat Venerable Aging Patients with Choledocholithiasis and Gallbladder Stones:Report of 69 Cases

Liang Chao,Feng Shouquan,Sha Yingying,et al.Department of General Surgery,Yueyang Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai(200437),China

ObjectiveTo investigate the clinical value of traditional Chinese medicine therapy combined with laparoscopy,duodenoscopy and chledochoscopy to treat venerable aging patients with choledocholithiasis and gallbladder stones.MethodsSixty-nine elderly patients with choledocholithiasis combined gallbladder stone

endoscopic retrograde cholangio-pancreatography(ERCP),endoscopic sphincterotomy(EST),lapa?roscopic cholecystectomy(LC)or laparoscopic common bile duct exploration(LCBDC)associated with postopera?tive traditional Chinese medicine and acupuncture therapy.ResultsAll 69 patients received ERCP success?fully.EPBD was successful in 9 cases.The other sixty patients received EST,of them 57 were successful and 50 patients completed EST.The 62 cases receiving the ERCP and EST had secondary LC,of them 60 patients were successful and only 2 patients were transversed to open approach.Seven patients failed from EST and were giv?en LC and LCBDE,all of them had good recovery.All 69 patients had good recovery without residual stones and severe complications,they were discharged 3-7 days after operation.There were no long-term complications at the end of six-month followed-up.ConclusionCombined laparoscopy,duodenoscopy and choledochoscopy with TCM therapy is safe and feasible with the advantages of fast recovery,less injury and suffering,especially in elderly patients with gall bladder stones and choledocholithiasis.

laparoscopy,duodenoscopy,choledochoscopy,choledocholithiasis,gall-bladder stone,integrated medicine

R616.2;R657.4+2

A

1007-6948(2010)04-0421-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.009

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科（上海200437）

梁超，Tel：021-65161782；E-mail:lchao2003@msn.com