趙 勝，王 兮，潘 峰，梁炳生

手術治療肘關節(jié)骨折脫位47例

趙 勝1，王 兮2，潘 峰2，梁炳生2

目的：探討手術治療肘關節(jié)骨折脫位的療效。方法：對我院47例復雜肘關節(jié)骨折脫位進行手術治療，采用Morrey肘關節(jié)評分方法，對結果進行分析。結果：47例中隨訪43例，隨訪時間4～24個月。肘關節(jié)功能Morrey評分，優(yōu)21例，良20例，可4例，差2例，優(yōu)良率87.2%。結論：重視肘關節(jié)損傷機制，早期全面修復或重建肘關節(jié)骨性結構和軟組織結構的穩(wěn)定性，解剖復位關節(jié)內骨折，并進行早期合理的肘關節(jié)功能鍛練，是治療肘關節(jié)骨折脫位的關鍵。

肘關節(jié)；骨折；脫位；治療方法

肘關節(jié)骨折脫位即復雜肘關節(jié)脫位，傷及韌帶和關節(jié)囊軟組織以及橈骨頭和（或）尺骨近端，治療的關鍵在于內固定解剖復位的同時，兼顧術后早期的功能鍛煉。我院自2003年3月—2009年3月共收治47例，均采用切開復位內固定治療，療效滿意。

1 臨床資料

本組47例，男38例，女9例。年齡13～61歲，平均33.4歲。致傷原因：車禍傷7例，煤礦砸傷15例，摔傷17例。開放性骨折8例。新鮮骨折42例，陳舊性骨折5例。尺骨冠狀突骨折15例（Morrey I型2例，II型10例，III型3例），鷹嘴骨折8例，橈骨頭骨折13例（Mason II型9例，III型4例），肘關節(jié)恐怖三聯(lián)癥5例，冠突骨折合并鷹嘴骨折6例，合并尺神經(jīng)損傷2例，正中神經(jīng)損傷1例。

2 手術方法

冠狀突骨折Morrey I型，因骨塊過小，無法固定，予以摘除；Morrey II型和III型骨折予以空心鈦釘固定；粉碎性冠突骨折則在空心釘固定較大骨折塊的基礎下輔以克氏針或絲線縫合固定，修復損傷的前關節(jié)囊和內側副韌帶。橈骨頭骨折Mason II型9例；Mason III型4例，使用螺釘或斷尾釘內固定11例，1例行切除，1例置換。常規(guī)取肘后外側切口，術中注意保護骨間后神經(jīng)。鷹嘴骨折脫位取肘后正中切口，顯露鷹嘴，選擇克氏針張力帶固定非粉碎性鷹嘴骨折5例，螺釘固定4例，接骨板固定5例。合并冠狀突骨折者一并可靠固定。肘關節(jié)恐怖三聯(lián)癥選擇肘后切口或肘內側外側聯(lián)合切口，行螺釘固定橈骨頭及冠狀突4例；1例因橈骨頭骨折片太小而摘除，螺釘固定冠狀突。對內外側副韌帶損傷予以修復或重建。

術后對于單純骨折均予石膏固定1周，1周后開始進行肘關節(jié)無痛狀態(tài)下主動功能鍛煉，以減少肘關節(jié)粘連?？植廊?lián)癥及鷹嘴合并冠突骨折者功能位石膏固定3周后開始肘關節(jié)主動鍛煉?？膳浜现兴幯粗委?。

3 結果

本組病例隨訪43例，失訪4例，隨訪時間4～24個月。骨折全部愈合，愈合時間8～11周。肘關節(jié)功能Morrey評分，優(yōu)21例，良20例，可4例，差2例，優(yōu)良率87.2%。5例陳舊性骨折中2例結果為差，1例可，失訪2例。7例有肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的表現(xiàn)（Morrey III冠突骨折2例，鷹嘴骨折1例，鷹嘴并冠狀突骨折3例），2例肘關節(jié)活動范圍明顯下降（均為肘恐怖三聯(lián)癥），5例發(fā)生異位骨化（MorreyIII冠突骨折1例，恐怖三聯(lián)癥2例，鷹嘴并冠突骨折2例）。

4 討論

常見肘關節(jié)骨折脫位的類型有以下5種：⑴肘關節(jié)脫位合并橈骨頭骨折，發(fā)生在肘關節(jié)外翻旋轉損傷機制下。骨折可以是Moson分型中的任何一種，常伴有肘關節(jié)外側副韌帶的損傷[1]。本組病倒中占9例。⑵肘關節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，即肘關節(jié)恐怖三聯(lián)癥,肘關節(jié)內外側副韌帶均可以有損傷，是外翻后外側旋轉損傷機制的最終病理表現(xiàn)。此種骨折于2002年由Pugh[2]等提出。因其治療缺乏經(jīng)驗，預后常發(fā)肘關節(jié)僵硬、復發(fā)性關節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關節(jié)炎而得名。本組有10例，其中3例為陳舊性骨折，均因當?shù)蒯t(yī)院誤診所致。⑶前方尺骨鷹嘴骨折脫位，亦稱經(jīng)尺骨鷹嘴肘關節(jié)骨折脫位，由于高能量暴力直接作用處于半屈曲狀態(tài)的前臂側面而造成的[3]，常伴發(fā)Morrey III型冠狀突骨折。⑷后方尺骨鷹嘴骨折脫位，其損傷特點是肘關節(jié)后脫位，鷹嘴骨折，伴橈骨頭骨折，Morrey III型冠狀突骨折、外側副韌帶撕裂，多發(fā)生在骨質疏松的老年人，損傷暴力并不大（如站立位跌倒）。本組中有3例。⑸累積冠突前內側面骨折。損傷機制為內翻后內側旋轉不穩(wěn)定模式，因骨折累及尺骨前內側面高聳結節(jié)，內側副韌帶前束穩(wěn)定作用因此喪失[4]。且此型骨折早期易漏診，常于CT檢查或術中發(fā)現(xiàn)。本組4例。

冠狀突骨折國內多采用Renan和Morrey推薦的冠突骨折治療原則，I型冠突骨折予石膏制動治療；引起肘關節(jié)不穩(wěn)定的II型及III型骨折，予以切開復位內固定，并行早期進行功能鍛煉。也有研究主張，即便是冠突尖部的骨折，也可造成肘關節(jié)不穩(wěn)定，累及前關節(jié)囊損傷[5]。我們的治療經(jīng)驗是對于單獨發(fā)生的冠突骨折，常規(guī)于麻醉后檢查肘關節(jié)穩(wěn)定性，尤其是外翻應力實驗，初步判定是否則合并肘內側副韌帶損傷。術中對于II型（10例）及III型（3例）骨折予空心鈦釘固定，粉碎性冠突骨折則在空心釘固定較大骨折塊的基礎上輔以克氏針或絲線縫合固定，修復損傷的前關節(jié)囊和內側副韌帶。I型冠突骨（2例）因肘關節(jié)活動受限而就診，手術摘除骨折塊，術中發(fā)現(xiàn)前關節(jié)囊損傷（1例）予以修復。

橈骨頭骨折本組Mason II型骨折9例，Mason II骨折4例，其中8例合并肘關節(jié)后脫位。我們認為，切開復位內因定適用于3塊或3塊以下的橈骨頭骨折；嚴重粉碎懷骨折合并有其他前臂骨折脫位，可以使用假體置換來獲得滿意療效；不伴有冠突骨折、肘內側副韌帶和（或）前臂骨間膜損傷的Mason III型橈骨頭骨折，可以進行橈骨頭切除術，否則肘關節(jié)穩(wěn)定性將會降低，晚期將出現(xiàn)漸進性內側副韌帶松弛與肘關節(jié)外翻、遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，腕關節(jié)疼痛活動受限等并發(fā)癥。內固定使用斷尾釘?shù)膬?yōu)勢在于，斷尾釘沒有釘頭，可以完全埋入橈骨頭軟骨面下，并且剛性強度大，螺釘本身較普通螺釘細，在提供穩(wěn)定的同時，允許術后早期的功能鍛煉，減少肘關節(jié)僵直的發(fā)生率。

對于鷹嘴骨折，伴或不伴有肘關節(jié)脫位時，非粉碎簡單的尺骨近端骨折，應用克氏針加張力帶固定的治療效果是可靠的[6]。為了對尺骨近端粉碎性骨折進行穩(wěn)定固定，常需要鋼板和螺釘，有限接觸動力加壓接骨板，重建接骨板，Zuelzer鉤板，解剖鎖定接骨板等。存在骨缺損時，應當應用自體松制骨植骨填充，以防骨愈合的關節(jié)面不相配適。合并橈骨頭Mason III型骨折，對粉碎橈骨頭進行切除后，因肘關節(jié)外側柱的穩(wěn)定性下降，張力帶不是最佳選擇。若發(fā)生冠狀突骨折常為Morrey III型，需在固定尺骨鷹嘴的同時予以固定。

Mckee等曾推薦恐怖三聯(lián)癥的手術治療原則[7]：⑴I型冠突（Regan-Morrey分型）骨折需修復前關節(jié)囊，II型和III型骨折（骨折塊較大）行內固定，以維持關節(jié)穩(wěn)定性；⑵修復橈骨頭，行內固定或金屬假體置換；⑶修復外側副韌帶復合體、伸肌起點及后外側關節(jié)囊；⑷若仍有不穩(wěn)定，可修復內側副韌帶；⑸若以上方法仍不能提供足夠的肘關節(jié)穩(wěn)定性，則給予鉸鏈式外固定支架固定，以便早期進行功能鍛煉。Pugh按此原則治療36例[8]，經(jīng)平均34個月隨訪，肘關節(jié)運動評分平均88分，其中優(yōu)15例，良13例，中7例，差1例。我們也采用此種治療原則做指導。手術切口選擇肘后切口或肘內側、外側聯(lián)合切口，冠狀突及橈骨頭固定方法同前所述，鉸鏈式外固定支架因條件所限，我們并無使用經(jīng)驗。國內尚缺乏對恐怖三聯(lián)癥治療的相關報道，我們的治療結果中5例恐怖三聯(lián)癥，1例結果為差，2例可，1例良，失訪1例，效果不理想。雖經(jīng)內固定及軟組織結構的修復，但無法進行術后早期的功能鍛煉，可能是治療的欠缺之處。使用鉸鏈式外固定支架也許是治療恐怖三聯(lián)癥的理想方法。在面對復雜肘關節(jié)脫位時，首先詳細詢問病史，了解肘關節(jié)骨折損傷機制，結合輔助檢查結果，推斷可能發(fā)生的合并損傷，避免誤診漏診。涉及滑車切跡的骨折常規(guī)做肘關節(jié)CT三維重建檢查，明確骨折類型。一期處理骨折，選擇合理的手術切口，以便處理合并損傷；在牢固內固定的同時，盡可能使肘關節(jié)解剖復位，修復或重建合并損傷的軟組織結構，保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性。術后早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度的恢復肘關節(jié)功能。

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（收稿：2009-12-20修回：2010-03-06）

（責任編輯韓慧）

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1007-6948(2010)04-0488-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.037

1.山西省孝義市人民醫(yī)院骨科（孝義032300）

2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科