潘 緒

2010年5月,我科為一位80歲高齡患者行二尖瓣置換手術(shù),現(xiàn)將術(shù)中體外循環(huán)(CPB)體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者,女性,80歲,因“反復(fù)喘憋、氣短30余年”入院。既往慢性支氣管炎病史20余年,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)6個(gè)月。入院超聲檢查提示二尖瓣中-重度關(guān)閉不全、射血分?jǐn)?shù)(EF)49%,胸片提示雙肺感染,心電圖提示房性早搏,肺CT提示雙肺慢性支氣管炎,肺功能提示中度阻塞性肺氣腫?；颊呓?jīng)內(nèi)科治療病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科手術(shù)。

2 體外循環(huán)方法

心肺機(jī)采用Storkert型體外循環(huán)機(jī)+MEDOSHILITE-7000膜式氧合器。心肺分流術(shù)(CPB)預(yù)充采用復(fù)方林格液,膠體液用血漿+琥珀酰明膠,另常規(guī)預(yù)充紅細(xì)胞懸液、甘露醇及碳酸氫鈉等藥物,另加入烏司他丁2×104U/kg。采用升主動(dòng)脈+上下腔靜脈插管,肝素化活化凝血時(shí)間(ACT)＞480 s轉(zhuǎn)機(jī),轉(zhuǎn)流后穩(wěn)步降溫,當(dāng)鼻咽溫降到30℃時(shí)阻斷升主動(dòng)脈。心肌保護(hù)采用1∶4冷氧合血停跳液,經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注。轉(zhuǎn)流中流量60～70 ml/kg,維持平均動(dòng)脈壓(MAP)在60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中常規(guī)行血?dú)夥治霾⑹褂萌斯つI超濾,將紅細(xì)胞壓積(HCT)提升至0.30。手術(shù)操作接近完成時(shí)開始復(fù)溫,并泵入多巴胺、硝酸甘油及腎上腺素等血管活性藥物。鼻咽溫恢復(fù)至36℃時(shí)開放升主動(dòng)脈。繼續(xù)輔助循環(huán)15 min后順利停機(jī)。CPB共并行50 min,阻斷28 min。患者術(shù)后恢復(fù)情況良好,未見明顯CPB并發(fā)癥。

3 討論

老年瓣膜病患者多有合并心肺肝腎等重要臟器病變,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。因此,術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估及調(diào)整,術(shù)中采用良好的體外循環(huán)耗材、精細(xì)的CPB操作,以及進(jìn)行良好的臟器保護(hù)十分重要,直接關(guān)系到手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)順利與否。①心肌保護(hù):本例CPB中,在并行階段適當(dāng)?shù)目刂旗o脈引流,在阻斷腔靜脈后開始均勻緩慢的降溫,有效地降低心臟的刺激,減少心室顫動(dòng)的發(fā)生率。升主動(dòng)脈阻斷后,選擇1∶4冷氧合血停跳液,同時(shí)適當(dāng)加大灌注壓力,可以使遠(yuǎn)端心肌冠狀動(dòng)脈床得到充分灌注。②腦保護(hù):體外循環(huán)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是心臟手術(shù)所造成的非心血管致死性并發(fā)癥的重要原因[1]。本例CPB中,采用高流量灌注,維持MAP在60～80 mmHg。同時(shí),將轉(zhuǎn)流中的HCT維持在0.24～0.30,氧分壓(SpO2)維持在 200 mmHg左右,使得大腦可以獲得足夠供氧的同時(shí),避免更多氧自由基的產(chǎn)生。另CPB中常規(guī)使用動(dòng)脈濾器,開放升主動(dòng)脈前細(xì)致的排氣操作能有效降低腦部栓塞的發(fā)生率。③腎臟保護(hù):急性腎功能衰竭(ARF)是心臟手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。本例 CPB中,將MAP維持在 60～80 mmHg,并保持尿量 ＞1 ml/(kg?h),在轉(zhuǎn)中后期加用超濾器,以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,減少術(shù)后腎功能不全發(fā)生。④肺臟保護(hù):該患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部病變,肺功能較差。文獻(xiàn)表明,烏司他丁可以減少中性粒細(xì)胞和血小板在肺內(nèi)的聚集和扣留,能在炎癥反應(yīng)的初始階段發(fā)揮抑制作用,從而起到肺保護(hù)作用[3]。本例CPB中,加入烏司他丁2×104U/kg,以減輕CPB對(duì)肺臟的損傷。⑤血液保護(hù):高齡患者紅細(xì)胞脆性增大,故極易造成血液破壞。本例CPB中,采用中度血液稀釋,維持術(shù)中 HCT 0.24～0.30,轉(zhuǎn)中查HCT較低,加入紅細(xì)胞懸液并使用人工腎超濾,提高HCT,以保證組織足夠的氧交換。另外,調(diào)節(jié)適度的泵頭松緊度,保證平穩(wěn)的左、右心吸引,以減低剪應(yīng)切力和負(fù)壓損害。

[1]王詠,肖穎彬.體外循環(huán)與腦損傷[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2003,10(2):128-130.

[2]董培青.體外循環(huán)損傷與保護(hù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1424.

[3]魏磊,劉標(biāo),梁永年,等.烏司他丁在體外循環(huán)中肺保護(hù)機(jī)制的研究[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2009,7(1):4-7.