盧旺盛,田增民,于 新,郭新洪,亓樹彬,劉 銳,王亞明,尹 豐,趙虎林

顱內(nèi)動脈瘤是當今人類致死、致殘率較高的一種常見的腦血管疾病[1]。自2001年9月-2008年12月在我院診斷為顱內(nèi)動脈瘤50例,其中2001-2008 年分別為 3、1、5、6、8、7、9、11 例,分別采用顯微手術、血管內(nèi)介入方法和非手術治療,取得一定的臨床治療效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年9月-2008年12月在我院診斷為顱內(nèi)動脈瘤50例,男性20例,女性30例,年齡16～78歲,平均年齡50歲;其中 33例因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院,其余因視力、動眼、外展神經(jīng)受損而就診行檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤。入院時自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess(HH)分級,0級17例,Ⅰ級12例,Ⅱ級 10例,Ⅲ級7例,Ⅳ級4例。其中,伴發(fā)高血壓11例,冠心病2例,腦梗死2例;腦膜刺激征33例,昏迷11例,視力障礙 5例,動眼神經(jīng)障礙7例,外展神經(jīng)障礙 5例,語言障礙2例,肢體障礙4例。末次蛛網(wǎng)膜下腔出血距手術時間全部在3～21 d。

1.2 影像學資料 蛛網(wǎng)膜下腔出血按Fisher分級法,Ⅰ級1例,Ⅱ級7例,Ⅲ級14例,Ⅳ級11例。31例通過數(shù)字減影血管造影術(DSA)得以確診,19例通過磁共振血管造影術(MRA)或CT血管造影術(CTA)得以確診;其中多發(fā)動脈瘤4例,分別為雙側后交通動脈瘤2例,雙側頸內(nèi)動脈瘤1例,頸內(nèi)動脈合并大腦中動脈1例?？偣?4個動脈瘤,其中后交通動脈瘤21個,頸內(nèi)動脈瘤13個,前交通動脈瘤10個,大腦中動脈4個,后循環(huán)動脈瘤6個。動脈瘤直徑＜5 mm 5個,5～15 mm 35個,16～25 mm 14個。動脈瘤位于載瘤動脈分叉處者41個,其中近端10個、遠端 31個。

1.3 方法 顱內(nèi)動脈瘤50例中,非手術治療16例,手術中采用開顱手術26例,介入治療共8例。顱內(nèi)動脈瘤先看其是否適合行介入手術,主要標準是可否通過簡單介入技術(單純彈簧圈栓塞術)而達到治療目的,同時經(jīng)濟條件允許。介入手術病例均為窄頸、無明顯占位效應的動脈瘤。術中未采用導絲、球囊輔助及支架植入術等。不適合介入治療者行開顱手術,均采用常規(guī)翼點入路,分離動脈瘤后行動脈瘤瘤頸夾閉術,未行復雜的血管搭橋及旁路手術。

非手術治療病例中主要是手術困難的病例,其中頸動脈段動脈瘤8例、后循環(huán)動脈瘤2例(基底動脈瘤和小腦后下動脈瘤各1例),同時因患者經(jīng)濟困難不接受進一步手術治療。3例后交通動脈瘤因動脈瘤較小(直徑＜3 mm),同時有其他合并癥,患者放棄進一步治療,自動出院。另外3例后循環(huán)動脈瘤直接在手術前因再出血而死亡。開顱手術的病例均為前循環(huán)動脈瘤,其中前交通動脈瘤9例、后交通動脈瘤10例、頸內(nèi)動脈瘤3例及大腦中動脈瘤4例。

2 結果

全組有3例在等待手術過程中因動脈瘤再破裂而死亡,均發(fā)生在第1次出血后24 h內(nèi),無手術后直接致死病例。全組手術病例34例,無手術后長期昏迷和死亡病例,并發(fā)癥發(fā)生率20.6%(7/34,頸內(nèi)動脈瘤2例、后交通動脈瘤4例、前交通動脈瘤1例);其中,顯微手術并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%(6/26),介入手術并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(1/8)。發(fā)生并發(fā)癥7例中6例因血管痙攣出現(xiàn)腦供血不足引起肢體偏癱和失語。其中,5例經(jīng)康復治療后為表現(xiàn)為輕癱,但生活基本能自理;1例有認知障礙,并有嚴重肢體偏癱生活基本不能自理。1例因術中損傷動眼神經(jīng)致其動眼神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為單側瞳孔散大、眼瞼閉合困難和復視。出院時格拉斯哥預后評分(Glasgow outcom scale,GOS),1級3例,2級0例,3級1例,4級6例,5級40例。

行電話或信件隨訪30例(其余失訪),其中手術病例22例,非手術治療病例8例,隨訪時間6個月至8年。手術組死亡 2例,發(fā)生率為9.67%(2/22);其中,1例大腦中動脈瘤開顱術后2年突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡,可能為動脈瘤復發(fā)破裂;1例為長期臥床并發(fā)嚴重肺部感染。非手術治療病例中死亡2例,發(fā)生率為25.0%(2/8),分別為基底動脈瘤和頸內(nèi)動脈瘤。其余患者生活狀態(tài)良好,較出院時神經(jīng)功能有所恢復。本組行DSA及CTA復查率較低,僅有10例,未見動脈瘤復發(fā)情況。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤的表現(xiàn)與術前影像學檢查 動脈瘤大多因破裂表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診。本組動脈瘤破裂占66%(33/50),而因占位效應者占34%(17/50)。一般可通過DSA和CTA、MRA來進行診斷。本組10例同時行DSA和CTA、MRA檢查,結果一致;1例后交通微小動脈瘤MRA示陰性,DSA陽性。本組26例手術中發(fā)現(xiàn)均與術前DSA、CTA、MRA結果一致,表明隨著影像學的進展CTA/MRA對動脈瘤能基本作出診斷。Fisher分級法與預后有意義。本組病例中Ⅰ級1例,Ⅱ級7例,Ⅲ級14例,Ⅳ級11例;其中,GOS預后良好的大多數(shù)為Ⅰ級和Ⅱ級,Ⅳ級預后均較差。提示Fisher分級越高腦血管痙攣發(fā)生率越高,并發(fā)癥發(fā)生率越高。Fisher分級與HH分級有顯著相關性,但并不完全一致。依據(jù)CT的出血特點,推斷動脈瘤可能的出血部位、方向。MRA、CTA可對動脈瘤的存在與否及位置作出初步判斷,MRA的優(yōu)勢在于對瘤內(nèi)血栓判斷有重要價值,而CTA對動脈瘤與顱底結構關系的顯示有重要意義[2]。由于顱內(nèi)動脈解剖關系復雜,變異較多,穿支血管多,術前進行全腦血管造影檢查尤其重要,它能為手術操作者制定手術計劃提供更多的細節(jié)。依據(jù)DSA顯示的供血特點,判斷是左側、右側、還是雙側供血,穿支血管的分布、走行,動脈瘤的形態(tài)、大小,瘤頸寬度、瘤頂指向及與周圍結構的關系等。了解這些影像學特點,熟悉載瘤動脈及其穿支動脈的解剖特點,可以在術前制定詳細的手術計劃,并采取個體化的治療方案。這對正確選擇手術方式,如何在術中高效地尋找和暴露動脈瘤,并選擇合適的動脈瘤夾,上動脈瘤夾如何避開穿支血管等均有較大幫助。

3.2 顱內(nèi)動脈瘤的治療 顱內(nèi)動脈瘤的治療目前主要有2種,即介入治療和顯微手術夾閉治療,介入治療由于其微創(chuàng)的特點更多地受到患者的歡迎[3]。我院因開展神經(jīng)介入治療較少,技術上存在一定的局限性。采用方法是首先考察顱內(nèi)動脈瘤可否通過單純彈簧圈栓塞而達到治療目的,同時經(jīng)濟條件允許;不適合介入手術者行開顱手術,常規(guī)翼點入路,分離動脈瘤后行動脈瘤直接夾閉術。這是根據(jù)我們目前的技術狀況而采用的方法,我們認為對顱內(nèi)動脈瘤這樣處理是合理的。本組行介入治療的顱內(nèi)動脈瘤僅有1例出現(xiàn)腦梗死而引起嚴重并發(fā)癥,為早期開展經(jīng)驗欠豐富時發(fā)生。而后期獨立開展的2例與外請專家開展的介入治療均取得成功。以上結果表明,顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞是可行的。介入手術并發(fā)癥的發(fā)生率(1/8)較開顱手術稍低(6/26)。本組隨訪率不高,尤其是DSA/CTA復查率不高,但有限的資料提示介入組中無術后復發(fā)與再出血。這表明在非神經(jīng)介入治療中心審慎地并逐漸展開動脈瘤介入治療是安全可行的,同時表明顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞更容易被外科醫(yī)生掌握應用。

應用顯微神經(jīng)外科技術進行顱內(nèi)動脈瘤手術具有重要的意義。顯微神經(jīng)外科技術的應用顯著降低了顱內(nèi)動脈瘤手術的致死、致殘率。顯微外科手術夾閉動脈瘤是目前顱內(nèi)動脈瘤治療的主要手段[4]。顯微鏡能提供良好的立體視覺效果和清晰的照明,在高倍顯微鏡下術者能清晰地辨別動脈瘤及其周圍血管、神經(jīng)的細微結構。如果術者具有較好的顯微解剖知識和解剖技巧,就能順利地完成手術。顯微神經(jīng)外科手術治療顱內(nèi)動脈瘤其并發(fā)癥的發(fā)生率較介入手術稍高,與開放手術對血管的侵襲程度大有關。本組6例出現(xiàn)腦血管痙攣出現(xiàn)腦供血不足,并引起相應癥狀,分別為后交通動脈瘤4例和頸內(nèi)動脈瘤2例,大多為巨大動脈瘤。術后復查復發(fā)與再出血的比例不高,本組只發(fā)生1例(1/26),這表明通過傳統(tǒng)開顱手術對顱內(nèi)動脈瘤也是一種安全有效的治療手段。

3.3 手術時機的選擇 腦血管痙攣多發(fā)生于初次出血3 d以后,6～8 d達高峰,10～14 d逐漸緩解。目前的手術時機大都強調(diào)在破裂后超早期,出血3 d以內(nèi),越早越好。原因為出血后腦組織會出現(xiàn)明顯腫脹,在6～8 d達高峰,此時腦水腫最明顯,會直接影響手術操作,增加手術難度,術后并發(fā)癥增多。而2周后行手術因出血大部吸收,腦腫脹明顯消退,手術難度減少,因而也有一部分醫(yī)生選擇在出血后期做手術,不利因素是在等待手術過程中有發(fā)生動脈瘤再出血的可能。本組病例中有3例發(fā)生住院期間動脈瘤破裂出血而死亡,占全組病例6.0%。同時,文獻報道手術時機應參考HH分級[5]。因此,我們提出對HH分級0級的病例可擇期手術;對HH分級1～3級的病例,如果3 d內(nèi)來院應盡早手術,而來院時間在6～10 d則應安排在2周后手術;HH分級4～5級的病例則應等待HH分級的下降或病情好轉(zhuǎn)后再行手術。以上是對顯微外科手術而言,而對介入手術不存在時機的選擇,只有適應證的考慮。從隨訪結果中看出,非手術治療組死亡2例,發(fā)生率為25.0%。這表明對動脈瘤采用非手術治療風險巨大,因此對顱內(nèi)動脈瘤應采用積極手術治療。

[1]劉承基.腦血管外科學[M].南京:江蘇科學技術出版社,2000:89-90.

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