崔萌，張軍，張士榮，魯宏，史磊，張曉燕

環(huán)切并縱切手術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂

崔萌，張軍，張士榮，魯宏，史磊，張曉燕

目的：探討直腸黏膜內(nèi)脫垂有效的手術(shù)治療方法。方法：對(duì)48例患者采取經(jīng)肛以PPH環(huán)形切除松弛直腸黏膜，使肛墊懸吊加固回復(fù)至原位，吻合后分別于3、7、11點(diǎn)位（男性）或3、7及前正中位（女性）距吻合口以上1 cm縱行柱狀縫合松弛直腸黏膜，使脫垂的直腸黏膜橫向及縱向同時(shí)縮短并懸吊上移。結(jié)果：術(shù)后1～3個(gè)月松弛脫垂黏膜攣縮固定，肛門墜脹、排便困難完全消失，排便時(shí)間明顯縮短，每天1～2次。結(jié)論：PPH結(jié)合直腸黏膜縱行縫合懸吊術(shù)在治療直腸黏膜內(nèi)脫垂簡(jiǎn)單易行和療效滿意的方法。

直腸黏膜內(nèi)脫垂；外科手術(shù)；環(huán)形切除；縱形切除

直腸黏膜內(nèi)脫垂以更年期女性及老年人多見(jiàn)，指診時(shí)可觸及直腸腔內(nèi)黏膜折疊堆積，柔軟光滑，上下移動(dòng)，有雍塞感，內(nèi)脫垂部分與腸壁之間有環(huán)形溝，鏡檢時(shí)患者稍加腹壓即可見(jiàn)直腸黏膜下垂堆積，似瓶塞樣突入鏡筒開(kāi)口[1-2]。2005年1月—2009年6月，我們采取經(jīng)肛以PPH環(huán)形切除松弛直腸黏膜，使肛墊懸吊加固回復(fù)至原位，吻合結(jié)束后分別于3、7、11點(diǎn)位（男性）或3、7及前正中位（女性）距吻合口以上1 cm縱行柱狀縫合松弛直腸黏膜，使脫垂的直腸黏膜橫向及縱向同時(shí)縮短并懸吊上移，共治療48例，療效滿意。

1 臨床資料

本組共48例，男11例，女37例；年齡39～76歲，平均48.9歲。病史3～21年，平均7年。其中直腸黏膜內(nèi)脫垂合并Ⅲ～Ⅳ度脫垂內(nèi)痔38例，合并Ⅰ～Ⅱ度內(nèi)痔10例。均表現(xiàn)為排便困難，排便時(shí)間30～120 min，平均46 min。肛門墜脹、排便不盡感、重復(fù)排便，每日3～5次，平均3.6次。肛門墜脹感7例。經(jīng)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)排除結(jié)腸慢傳輸型便秘，排便造影證實(shí)直腸黏膜有中-重度內(nèi)脫垂，黏膜內(nèi)折明顯且形成黏膜袖。

2 手術(shù)方式

常規(guī)腸道準(zhǔn)備，腰麻或骶管麻醉，右側(cè)臥位。用手指依次擴(kuò)肛達(dá)4指，以常規(guī)PPH手術(shù)方式完成PPH吻合，要求吻合圈位于齒狀線上約2 cm左右，過(guò)高則懸吊效果不滿意，過(guò)低則易出血和術(shù)后墜脹不適。分別用3號(hào)可吸收線于3、7、11點(diǎn)位（男性）或3、7及前正中位（女性）吻合口上方約1 cm處開(kāi)始連續(xù)縱行柱狀縫合直腸黏膜，每?jī)舍槧坷蚪Y(jié)1次?？p合黏膜寬約1～2 cm，上一針縫合略深，達(dá)肌層，兩針間距約0.5 cm，縫合形成的縱行黏膜柱應(yīng)平行于直腸縱軸，長(zhǎng)度約4～6 cm，縫合至視野達(dá)不到為止。此時(shí)，松弛的黏膜縮短上移，肛墊也同時(shí)被懸吊回正常位置。填塞單層油紗引流。

3 結(jié)果

本組患者住院5～8 d，平均5.7 d。術(shù)后4～7 d出院，平均5.1 d。無(wú)大出血及直腸感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 d癥狀緩解明顯，脫垂痔完全消失。11例術(shù)后2～4周因無(wú)菌性炎癥形成出現(xiàn)輕度墜脹感，予以愈痔洗劑坐浴、痔寧膏、太寧栓納肛處理緩解。術(shù)后1～3個(gè)月松弛脫垂黏膜攣縮固定，肛門墜脹、排便困難完全消失，排便時(shí)間明顯縮短，每天1～2次。術(shù)后半年檢查，肛門、直腸內(nèi)光滑無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)堆積黏膜。排糞造影直腸黏膜內(nèi)脫垂消失。

本組病例均隨訪1～3年，平均1.8年。未見(jiàn)脫垂癥狀及痔復(fù)發(fā)。

4 討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂主要表現(xiàn)為肛門墜脹不適、排便不盡感、排便困難等癥狀，過(guò)去一般選擇非手術(shù)療法，效果很不理想。我們?cè)捎枚帱c(diǎn)結(jié)扎懸吊、硬化劑注射[3]、PPH手術(shù)，療效也不盡如人意。在此基礎(chǔ)上，我們?cè)O(shè)計(jì)了以PPH環(huán)行切除結(jié)合縱行縫合切除松弛直腸黏膜，同時(shí)懸吊固定，從根本上糾正了松弛脫垂的黏膜以及伴發(fā)的脫垂痔，術(shù)后收到良好效果，隨訪1～3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

直腸黏膜脫垂往往與脫垂痔同時(shí)存在，在中-重度直腸黏膜脫垂的情況下，直腸近側(cè)腸壁黏膜折疊陷入遠(yuǎn)側(cè)腸腔或肛管并形成黏膜袖。特別是伴隨Ⅲ、Ⅳ度脫垂痔者，齒狀線幾乎完全外翻脫垂肛門外。而脫垂的直腸黏膜則永久地占據(jù)著肛管，臨床有明顯的墜脹不適、便意明顯、頻繁排便、便后阻塞感、排便不盡感。排糞造影證實(shí)，均有直腸中、低部黏膜內(nèi)脫垂。處理脫垂痔的同時(shí)需重點(diǎn)處理脫垂的黏膜，不然收不到良好的效果，且易復(fù)發(fā)。

手術(shù)要點(diǎn):⑴采用PPH環(huán)形切除堆積的黏膜袖，同時(shí)牽拉脫出痔，使肛墊回復(fù)到正常位置。⑵采取三條線縱行縫合直腸黏膜，以縱行縮短脫垂的黏膜，使松弛黏膜縮短并懸吊于直腸壁肌層上。充分有效地去除松弛脫垂并嵌插于肛直交界或肛管內(nèi)的黏膜袖套，消除出口阻塞。懸吊黏膜的長(zhǎng)度約6～8 cm。充分解決中-重度以及中低段直腸黏膜的脫垂。除使肛墊復(fù)位外也使脫垂的直腸黏膜復(fù)位，從而解除排便難。對(duì)于直腸黏膜單純硬化劑注射、套扎以及PPH應(yīng)用，對(duì)輕度脫垂效果較好，但對(duì)中-重度黏膜脫垂因其上段懸吊黏膜長(zhǎng)度不夠，效果不滿意且易復(fù)發(fā)。單純脫垂痔可以用PPH簡(jiǎn)單懸吊，而中-重度黏膜脫垂以及伴有痔脫垂的患者，則除需除PPH環(huán)行切除外，還需行黏膜縱行縫合懸吊手術(shù)治療，并且懸吊和粘連固定的高度要足夠，若懸吊高度不夠，以及固定不牢固，即不能解決整個(gè)直腸中、下段的黏膜脫垂，術(shù)后收不到良好效果且容易復(fù)發(fā)。⑶采取縱行縫合直腸黏膜收緊打結(jié)，使之縮短上移并形成瘢痕，以達(dá)到糾正和固定松弛脫垂下移的直腸黏膜。且最上一針需縫于肌層以便使之懸吊牢固，相互協(xié)同作用加固了局部的支撐，從而鞏固了療效，達(dá)到防止復(fù)發(fā)的目的。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn):⑴操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少。⑵費(fèi)用低，患者較易接受，且手術(shù)損傷小，恢復(fù)快。⑶既充分利用了PPH環(huán)切黏膜的有效性，又避免了單純使用PPH切除寬度以及懸吊高度不夠的局限性，使中-重度脫垂的直腸黏膜和痔達(dá)到了更有效的治療。⑷對(duì)于伴有脫垂痔的患者，保留肛墊的完整，術(shù)后疼痛明顯減輕。⑸保留肛管皮膚黏膜正常的質(zhì)和量符合生理學(xué)要求，對(duì)維持正常排便和肛門功能有重要意義。術(shù)后患者很快恢復(fù)正常。

我們認(rèn)為，PPH結(jié)合直腸黏膜縱行縫合懸吊術(shù)在治療直腸黏膜內(nèi)脫垂與脫垂痔中是一種簡(jiǎn)單易行和療效滿意的方法，根據(jù)排便造影顯示的不同內(nèi)脫垂程度以及結(jié)合患者的個(gè)體化及脫垂黏膜高低的不同程度，進(jìn)行合理有效的糾正手術(shù)。改變患者排便困難癥狀。合理選擇手術(shù)適應(yīng)證完善一系列檢查，才能收到良好的療效。

[1]趙寶明.大腸肛門病學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版，2004：573-581.

[2]張勝本.大便排出障礙性疾病的診斷與治療[J].臨床外科雜志, 2004,12(6):327.

[3]趙寶明，康新年，霍華彤，等.雙向高位注射方法治療完全性直腸脫垂42例[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2000，7(10):76.

（收稿：2009-11-02修回：2009-12-25）

（責(zé)任編輯司呈泉）

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10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.026

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