血脂異常與冠心?。ㄉ希?/h1>
2010-02-09 10:07薛松維北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2010年3期
薛松維 北京市朝陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院
一、血脂和血脂異常的概念
血脂是血液中脂類物質(zhì)的總稱，其主要成分為總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、磷脂及游離脂肪等，通常所說的血脂是指血漿中的三酰甘油和膽固醇。三酰甘油和膽固醇不能以游離的形式存在于血漿中，必須以脂蛋白的形式才能在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床主要檢測(cè)血漿脂蛋白中所含三酰甘油和膽固醇，各類脂蛋白中的膽固醇，如高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等（注：LDL-C是通過Friedwald公式計(jì)算而得）。
血脂異常是血脂代謝異常的簡(jiǎn)稱，習(xí)慣上也稱高脂血癥、高脂蛋白血癥。另外也包括小而致密的低密度脂蛋白（SLDL）和載脂蛋白（Apo）的代謝異常。血脂異常的臨床類型主要有：高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、高低密度脂蛋白血癥、低高密度脂蛋白血癥。
血脂異常與高脂血癥兩者沒有本質(zhì)的區(qū)別，只是稱謂不同。將低高密度脂蛋白血癥也稱高脂血癥邏輯上似有不妥，因此將高脂血癥稱為血脂異常更準(zhǔn)確。同理，習(xí)慣所說的降脂藥也不符合實(shí)際情況，有些降脂藥也有升高高密度脂蛋白膽固醇的作用，因此不論是“降”還是“升”，將降脂藥稱為調(diào)脂藥更合理。
那么血脂異常有哪些危害呢？簡(jiǎn)言之，血脂過高容易造成血液黏稠，即所謂“血稠”。過多的脂質(zhì)在血管壁上形成沉積，逐漸形成動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，表面甚至出現(xiàn)小斑塊，即我們常說的“動(dòng)脈粥樣硬化”。這些斑塊增多增大，狹窄的血管使血流變慢，斑塊破裂誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致堵塞血管，嚴(yán)重時(shí)血流被中斷，可以引發(fā)危及生命的急性事件。這種情況如發(fā)生在心臟血管，就稱之為冠心病；如發(fā)生在腦血管，就稱之為腦血管意外、腦卒中。此外，血脂異常還有引發(fā)或加重周圍血管病、脂肪肝、高血壓、男性功能障礙、老年癡呆等，還可誘發(fā)膽石癥、胰腺炎等疾病。
二、血脂異常與冠心病的關(guān)系
血脂異常與冠心病關(guān)系最為密切，血脂異常是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這點(diǎn)我們從冠心病的命名上即可看出。冠心病的全稱為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，冠心病的本質(zhì)是冠狀血管粥樣硬化引起的心肌缺血缺氧，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。引起動(dòng)脈粥樣硬化的原因復(fù)雜，但血脂代謝異常是其中最重要的因素已被公認(rèn)。
大量研究，無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人群流行病學(xué)調(diào)查、臨床實(shí)踐及大規(guī)模臨床試驗(yàn)都證明，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（俗稱“壞膽固醇”）與冠心病正相關(guān)，而高密度脂蛋白膽固醇（俗稱“好膽固醇”）與冠心病負(fù)相關(guān)。美國Framingham心臟研究1979年公布，對(duì)5209名Framingham鎮(zhèn)居民長達(dá)30年的隨訪發(fā)現(xiàn)，總膽固醇＞7.8mmol/L（300mg/dl）有90%發(fā)生冠心病;凡發(fā)生心肌梗死男性患者的總膽固醇為5.2～7.0mmol/L（200～270mg/dl），平均為 6.3mmol/L（244mg/dl）。
另外，從膽固醇升高與冠心病病死率的關(guān)系來看，兩者也是正相關(guān)。這種關(guān)系在總膽固醇大于3.5mmol/L(135mg/dl)即可看到，當(dāng)總膽固醇大于5.2mmol/L（200mg/dl）正相關(guān)的趨勢(shì)更加明顯，即血中總膽固醇每升高10%，冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高20%，死亡的危險(xiǎn)增高23%。
近年來，人們把研究的目標(biāo)更加對(duì)準(zhǔn)低密度脂蛋白膽固醇，沉積在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上的脂質(zhì)來源于血漿中低密度脂蛋白膽固醇。血管內(nèi)皮在動(dòng)脈粥樣硬化形成伊始，有兩個(gè)關(guān)鍵過程。一是內(nèi)皮組織功能受損，二是脂質(zhì)聚集氧化與修飾。正常的內(nèi)皮細(xì)胞有阻止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的功能，內(nèi)皮功能受損后，巨噬細(xì)胞吞噬大量經(jīng)氧化修飾的低密度脂蛋白膽固醇而形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞融合成脂質(zhì)條紋，進(jìn)而發(fā)展為成熟的粥樣斑塊。因此，低密度脂蛋白膽固醇被認(rèn)為是冠心病真正的元兇。
相反，高密度脂蛋白膽固醇與冠心病發(fā)病是負(fù)相關(guān)。近來認(rèn)為，高密度脂蛋白膽固醇降低也是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，血漿高密度脂蛋白膽固醇每升高0.03mmol/L（1mg/dl），冠心病危險(xiǎn)性降低2%～3%。
關(guān)于三酰甘油與冠心病的關(guān)系有較多的爭(zhēng)議，既往流行病學(xué)研究未能肯定高三酰甘油是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來研究結(jié)果提示，高三酰甘油血癥與冠心病事件及冠心病死亡有密切關(guān)系。早期Framingham心臟研究顯示血漿三酰甘油水平是女性（≥50歲）冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨后發(fā)現(xiàn)50歲以上的男性也是如此。薈萃分析還顯示，高三酰甘油血癥致冠心病是獨(dú)立于高密度脂蛋白膽固醇降低之外而存在的。以后的冠狀動(dòng)脈造影研究觀察到富含三酰甘油的脂蛋白（TRLs）與冠狀動(dòng)脈狹窄程度是顯著正相關(guān)，這種作用在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)缙诟鼮槊黠@。
除上述幾個(gè)方面外，血脂異常與冠心病之間的關(guān)系還有其他因素。如近年提出的脂質(zhì)三聯(lián)癥（lipid triad）理論，指三酰甘油增高，高密度脂蛋白膽固醇降低，小而密的低密度脂蛋白膽固醇增高，是導(dǎo)致冠心病的發(fā)病因素。由此擴(kuò)大到“致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜”(ALP)的概念，這是對(duì)低密度脂蛋白膽固醇致冠心病傳統(tǒng)學(xué)說的有益補(bǔ)充。
有人可能會(huì)提出，某些人血脂正常為何也患冠心病呢？
首先，冠心病病因是極其復(fù)雜的話題，血脂異常是其主要病因但不能代表全部。其中近年關(guān)注的高同型半胱氨酸血癥(Hcy)也是不容忽視的原因之一。
同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。像低密度脂蛋白膽固醇一樣，Hcy可以與LDL結(jié)合，成為半胱氨酸硫基內(nèi)酯復(fù)合體而被吞噬細(xì)胞吞噬，形成致動(dòng)脈硬化的泡沫細(xì)胞。近年研究證明：Hcy每增高5μmol/L，相當(dāng)于膽固醇增高20mg/dl;由高Hcy引起的冠心病占冠心病病因的10%～15%;Hcy水平男性明顯高于女性，與高膽固醇、吸煙同時(shí)存在者危險(xiǎn)性加大4倍；對(duì)高Hcy是否為冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)議，但可以肯定的是高Hcy與心腦血管病發(fā)病呈正相關(guān)，而且對(duì)腦卒中的影響更大。
高同型半胱氨酸血癥與高血壓在致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病方面有協(xié)同作用。有專家提出H型高血壓的概念，即合并高Hcy的高血壓，后者發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)較正常Hcy的高血壓增加10倍以上。由此可以看出高Hcy與高脂血癥、高血壓在致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病方面是兩對(duì)“孿生兄弟”。
三、治療冠心病穩(wěn)定斑塊最重要
冠心病有多種類型，根據(jù)病程、病理改變和臨床特征可歸納為兩大類，即急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠心病，對(duì)冠心病患者危害最大的是急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征主要指急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，其病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)有粥樣硬化斑塊形成，并且是不穩(wěn)定性的斑塊，或稱易損斑塊。
近年來研究表明，急性冠脈事件的發(fā)生不僅取決于冠狀動(dòng)脈狹窄程度，更重要的是取決于斑塊的性質(zhì)。穩(wěn)定型冠心病病人其冠脈狹窄程度可能很嚴(yán)重，但臨床癥狀輕或沒有什么癥狀，如對(duì)其二級(jí)預(yù)防做得好，總體預(yù)后較好；而不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的急性冠脈綜合征，其冠脈狹窄程度可能較輕，但預(yù)后很嚴(yán)重，常危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，95%的斑塊破裂發(fā)生在冠脈狹窄小于70%的冠脈血管，65%的斑塊破裂甚至發(fā)生在狹窄程度小于50%的冠狀動(dòng)脈。要知道，按既往冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，狹窄程度小于50%時(shí)是不能診斷臨床冠心病的。這是怎么回事？急性冠脈綜合征雖然冠脈狹窄程度輕，但其中的斑塊是不穩(wěn)定性斑塊，斑塊內(nèi)脂肪含量高，并有大量活躍的炎性細(xì)胞，纖維帽薄，極易破裂出血形成血栓事件。心臟病專家胡大一教授對(duì)此有個(gè)形象的比喻：“這就像一個(gè)薄皮大餡的餃子，一煮就破”。因此，冠脈粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定是分析冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素。直接發(fā)現(xiàn)易損斑塊需要借助冠脈血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查，但受醫(yī)院條件、材料價(jià)格及有創(chuàng)檢查等因素影響，其在臨床的應(yīng)用受限，這樣迫使我們從尋找易損斑塊轉(zhuǎn)向發(fā)現(xiàn)易損病人。
易損病人是指近期極易發(fā)生心臟病急性事件者。我們要從易損斑塊、易損血液、易損心肌等方面綜合分析是否為易損病人或危險(xiǎn)病人。斑塊活動(dòng)是易損病人的重要特征，實(shí)驗(yàn)室檢查參考C反應(yīng)蛋白（CRP）、特別是超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、細(xì)胞因子CD-40L、外周血白細(xì)胞等。易損血液指血液易凝固，要分析反映血流高凝狀態(tài)指標(biāo)，如纖維蛋白原、D-dimer、血流變、血小板活性等。易損心肌是有活動(dòng)性心肌缺血，以及缺血或非缺血導(dǎo)致的電生理異常，這樣的心肌易發(fā)生致死性心律失常。臨床綜合判斷易損病人還應(yīng)參考：性別、年齡、吸煙史、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白加總膽固醇比高密度脂蛋白膽固醇（hs-CRP+TC/HDL-C）、總膽固醇比高密度脂蛋白膽固醇（TC/HDL-C，比值＞5.0危險(xiǎn)性高）、脂蛋白a（La）、載脂蛋白B（Apo-B）、同型半胱氨酸血癥等。通過上述來綜合分析是否為易損病人。
既然急性冠脈綜合征的核心病變是不穩(wěn)定斑塊，不言而喻，防治此類病人的重點(diǎn)應(yīng)放在穩(wěn)定斑塊上，而調(diào)脂治療又是穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)，其中后面所提到的他汀類調(diào)脂藥為穩(wěn)定斑塊發(fā)揮了重要作用。
四、美國ATP-Ⅲ與《中國成人血脂異常防治指南》的提示
說到血脂異常的防治，不能不提到兩個(gè)具有重要意義的文件：即美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEPATP）和《中國成人血脂異常防治指南》。
對(duì)血脂異常的診斷國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1988年美國頒布了美國國家膽固醇教育第一套方案（ATPⅠ），將調(diào)脂治療引領(lǐng)至循證醫(yī)學(xué)的道路。1993年美國國家膽固醇教育計(jì)劃關(guān)于成人高膽固醇血癥的檢測(cè)、評(píng)估和治療的第二次專項(xiàng)報(bào)告（NCEP-ATPⅡ）出臺(tái)。
2001年發(fā)表的美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEPATP Ⅲ），依據(jù)超過3萬人的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，證明降低低密度脂蛋白膽固醇可使急性冠脈事件、冠心病死亡率降低27%～35%，因此降低LDL-C是調(diào)脂治療的重中之重。不僅LDL-C高者應(yīng)予降低，即使是以三酰甘油升高為主者、代謝綜合征者及糖尿病者，只要是LDL-C未達(dá)到目標(biāo)水平時(shí)，均應(yīng)首先考慮降低LDL-C。同時(shí)，要對(duì)冠心病危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)行分層評(píng)估，層次不同，啟動(dòng)治療的血脂水平和達(dá)標(biāo)值也不同。
2004年7月，NCEP又出了ATPⅢ更新版或稱補(bǔ)充版，增加了極高危險(xiǎn)層的概念，提出了更為積極的調(diào)脂目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)干預(yù)不僅要針對(duì)膽固醇水平，更重要的是針對(duì)危險(xiǎn)水平。更新版中，冠心病極高危險(xiǎn)層的特征主要為，明確的心血管病者伴有以下四種情況之一：①多種危險(xiǎn)因素并存，尤為糖尿病；②有嚴(yán)重并且不易控制的危險(xiǎn)因素，尤為繼續(xù)吸煙；③有代謝綜合征，尤為三酰甘油≥200mg/dl，加上非HDL-C≥130mg/dl，并且HDL-C＜40mg/dl;④急性冠脈綜合征者。此外，2004年的ATPⅢ更新版指出:①建議對(duì)極高危人群應(yīng)將LDL-C降至70mg/dl以下；②強(qiáng)調(diào)了降脂幅度的重要性，對(duì)中危層和高危層應(yīng)使LDL-C下降30%～40%；③強(qiáng)調(diào)LDL-C水平與冠心病危險(xiǎn)的線性關(guān)系，LDL-C每下降1mg/dl，主要冠心病事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也下降1%，這種關(guān)系在LDLC小于100mg/dl時(shí)也存在；④強(qiáng)調(diào)生活方式的改變?nèi)詾榕R床治療的基礎(chǔ)。
對(duì)血脂異常我國既往無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上世紀(jì)九十年代中期，國內(nèi)心血管病專家根據(jù)血脂抽樣調(diào)查結(jié)果，參考美國、歐洲、日本等有關(guān)高脂血癥防治對(duì)策，多次在全國血脂學(xué)術(shù)研討會(huì)上提出符合我國國情的中國血脂異常的診斷與治療意見。1996年底至1997年初，中華心血管病雜志編委會(huì)兩次組織有關(guān)專家制定了《血脂異常防治建議》。這是我國在血脂異常防治方面的綱領(lǐng)性文件。在此基礎(chǔ)上又經(jīng)過了10年理論與實(shí)踐的發(fā)展，到2006年終于出臺(tái)《中國成人血脂異常防治指南》，該文件提出了中國血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層及防治目標(biāo)值。
根據(jù)最新的《中國成人血脂異常防治指南》防治的目標(biāo)水平（以LDL-C為例）：低危者LDL-C要小于4.14mmol/L（160mg/dl）；中危者LDLC要小于3.37mmol/L（130mg/dl）；高危者LDLC要小于2.59mmol/L（100mg/dl）；極高危者LDL-C要小于2.07mmol/L(80mg/dl)。
《中國成人血脂異常防治指南》及美國NCEPATPⅢ的發(fā)表，無疑是給我們進(jìn)行血脂異常規(guī)范化的防治提供了強(qiáng)有力的武器。
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一、血脂和血脂異常的概念
血脂是血液中脂類物質(zhì)的總稱，其主要成分為總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、磷脂及游離脂肪等，通常所說的血脂是指血漿中的三酰甘油和膽固醇。三酰甘油和膽固醇不能以游離的形式存在于血漿中，必須以脂蛋白的形式才能在血液中被轉(zhuǎn)運(yùn)。臨床主要檢測(cè)血漿脂蛋白中所含三酰甘油和膽固醇，各類脂蛋白中的膽固醇，如高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等（注：LDL-C是通過Friedwald公式計(jì)算而得）。
血脂異常是血脂代謝異常的簡(jiǎn)稱，習(xí)慣上也稱高脂血癥、高脂蛋白血癥。另外也包括小而致密的低密度脂蛋白（SLDL）和載脂蛋白（Apo）的代謝異常。血脂異常的臨床類型主要有：高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、高低密度脂蛋白血癥、低高密度脂蛋白血癥。
血脂異常與高脂血癥兩者沒有本質(zhì)的區(qū)別，只是稱謂不同。將低高密度脂蛋白血癥也稱高脂血癥邏輯上似有不妥，因此將高脂血癥稱為血脂異常更準(zhǔn)確。同理，習(xí)慣所說的降脂藥也不符合實(shí)際情況，有些降脂藥也有升高高密度脂蛋白膽固醇的作用，因此不論是“降”還是“升”，將降脂藥稱為調(diào)脂藥更合理。
那么血脂異常有哪些危害呢？簡(jiǎn)言之，血脂過高容易造成血液黏稠，即所謂“血稠”。過多的脂質(zhì)在血管壁上形成沉積，逐漸形成動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，表面甚至出現(xiàn)小斑塊，即我們常說的“動(dòng)脈粥樣硬化”。這些斑塊增多增大，狹窄的血管使血流變慢，斑塊破裂誘發(fā)血栓形成，導(dǎo)致堵塞血管，嚴(yán)重時(shí)血流被中斷，可以引發(fā)危及生命的急性事件。這種情況如發(fā)生在心臟血管，就稱之為冠心病；如發(fā)生在腦血管，就稱之為腦血管意外、腦卒中。此外，血脂異常還有引發(fā)或加重周圍血管病、脂肪肝、高血壓、男性功能障礙、老年癡呆等，還可誘發(fā)膽石癥、胰腺炎等疾病。
二、血脂異常與冠心病的關(guān)系
血脂異常與冠心病關(guān)系最為密切，血脂異常是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這點(diǎn)我們從冠心病的命名上即可看出。冠心病的全稱為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，冠心病的本質(zhì)是冠狀血管粥樣硬化引起的心肌缺血缺氧，其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化。引起動(dòng)脈粥樣硬化的原因復(fù)雜，但血脂代謝異常是其中最重要的因素已被公認(rèn)。
大量研究，無論是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、人群流行病學(xué)調(diào)查、臨床實(shí)踐及大規(guī)模臨床試驗(yàn)都證明，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇（俗稱“壞膽固醇”）與冠心病正相關(guān)，而高密度脂蛋白膽固醇（俗稱“好膽固醇”）與冠心病負(fù)相關(guān)。美國Framingham心臟研究1979年公布，對(duì)5209名Framingham鎮(zhèn)居民長達(dá)30年的隨訪發(fā)現(xiàn)，總膽固醇＞7.8mmol/L（300mg/dl）有90%發(fā)生冠心病;凡發(fā)生心肌梗死男性患者的總膽固醇為5.2～7.0mmol/L（200～270mg/dl），平均為 6.3mmol/L（244mg/dl）。
另外，從膽固醇升高與冠心病病死率的關(guān)系來看，兩者也是正相關(guān)。這種關(guān)系在總膽固醇大于3.5mmol/L(135mg/dl)即可看到，當(dāng)總膽固醇大于5.2mmol/L（200mg/dl）正相關(guān)的趨勢(shì)更加明顯，即血中總膽固醇每升高10%，冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高20%，死亡的危險(xiǎn)增高23%。
近年來，人們把研究的目標(biāo)更加對(duì)準(zhǔn)低密度脂蛋白膽固醇，沉積在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上的脂質(zhì)來源于血漿中低密度脂蛋白膽固醇。血管內(nèi)皮在動(dòng)脈粥樣硬化形成伊始，有兩個(gè)關(guān)鍵過程。一是內(nèi)皮組織功能受損，二是脂質(zhì)聚集氧化與修飾。正常的內(nèi)皮細(xì)胞有阻止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的功能，內(nèi)皮功能受損后，巨噬細(xì)胞吞噬大量經(jīng)氧化修飾的低密度脂蛋白膽固醇而形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞融合成脂質(zhì)條紋，進(jìn)而發(fā)展為成熟的粥樣斑塊。因此，低密度脂蛋白膽固醇被認(rèn)為是冠心病真正的元兇。
相反，高密度脂蛋白膽固醇與冠心病發(fā)病是負(fù)相關(guān)。近來認(rèn)為，高密度脂蛋白膽固醇降低也是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，血漿高密度脂蛋白膽固醇每升高0.03mmol/L（1mg/dl），冠心病危險(xiǎn)性降低2%～3%。
關(guān)于三酰甘油與冠心病的關(guān)系有較多的爭(zhēng)議，既往流行病學(xué)研究未能肯定高三酰甘油是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來研究結(jié)果提示，高三酰甘油血癥與冠心病事件及冠心病死亡有密切關(guān)系。早期Framingham心臟研究顯示血漿三酰甘油水平是女性（≥50歲）冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨后發(fā)現(xiàn)50歲以上的男性也是如此。薈萃分析還顯示，高三酰甘油血癥致冠心病是獨(dú)立于高密度脂蛋白膽固醇降低之外而存在的。以后的冠狀動(dòng)脈造影研究觀察到富含三酰甘油的脂蛋白（TRLs）與冠狀動(dòng)脈狹窄程度是顯著正相關(guān)，這種作用在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)缙诟鼮槊黠@。
除上述幾個(gè)方面外，血脂異常與冠心病之間的關(guān)系還有其他因素。如近年提出的脂質(zhì)三聯(lián)癥（lipid triad）理論，指三酰甘油增高，高密度脂蛋白膽固醇降低，小而密的低密度脂蛋白膽固醇增高，是導(dǎo)致冠心病的發(fā)病因素。由此擴(kuò)大到“致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白譜”(ALP)的概念，這是對(duì)低密度脂蛋白膽固醇致冠心病傳統(tǒng)學(xué)說的有益補(bǔ)充。
有人可能會(huì)提出，某些人血脂正常為何也患冠心病呢？
首先，冠心病病因是極其復(fù)雜的話題，血脂異常是其主要病因但不能代表全部。其中近年關(guān)注的高同型半胱氨酸血癥(Hcy)也是不容忽視的原因之一。
同型半胱氨酸(Hcy)是一種含硫基的氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。像低密度脂蛋白膽固醇一樣，Hcy可以與LDL結(jié)合，成為半胱氨酸硫基內(nèi)酯復(fù)合體而被吞噬細(xì)胞吞噬，形成致動(dòng)脈硬化的泡沫細(xì)胞。近年研究證明：Hcy每增高5μmol/L，相當(dāng)于膽固醇增高20mg/dl;由高Hcy引起的冠心病占冠心病病因的10%～15%;Hcy水平男性明顯高于女性，與高膽固醇、吸煙同時(shí)存在者危險(xiǎn)性加大4倍；對(duì)高Hcy是否為冠心病和腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)議，但可以肯定的是高Hcy與心腦血管病發(fā)病呈正相關(guān)，而且對(duì)腦卒中的影響更大。
高同型半胱氨酸血癥與高血壓在致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病方面有協(xié)同作用。有專家提出H型高血壓的概念，即合并高Hcy的高血壓，后者發(fā)生心血管病事件的風(fēng)險(xiǎn)較正常Hcy的高血壓增加10倍以上。由此可以看出高Hcy與高脂血癥、高血壓在致動(dòng)脈粥樣硬化性疾病方面是兩對(duì)“孿生兄弟”。
三、治療冠心病穩(wěn)定斑塊最重要
冠心病有多種類型，根據(jù)病程、病理改變和臨床特征可歸納為兩大類，即急性冠脈綜合征（ACS）和慢性冠心病，對(duì)冠心病患者危害最大的是急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征主要指急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，其病變基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈內(nèi)有粥樣硬化斑塊形成，并且是不穩(wěn)定性的斑塊，或稱易損斑塊。
近年來研究表明，急性冠脈事件的發(fā)生不僅取決于冠狀動(dòng)脈狹窄程度，更重要的是取決于斑塊的性質(zhì)。穩(wěn)定型冠心病病人其冠脈狹窄程度可能很嚴(yán)重，但臨床癥狀輕或沒有什么癥狀，如對(duì)其二級(jí)預(yù)防做得好，總體預(yù)后較好；而不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的急性冠脈綜合征，其冠脈狹窄程度可能較輕，但預(yù)后很嚴(yán)重，常危及生命。研究發(fā)現(xiàn)，95%的斑塊破裂發(fā)生在冠脈狹窄小于70%的冠脈血管，65%的斑塊破裂甚至發(fā)生在狹窄程度小于50%的冠狀動(dòng)脈。要知道，按既往冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，狹窄程度小于50%時(shí)是不能診斷臨床冠心病的。這是怎么回事？急性冠脈綜合征雖然冠脈狹窄程度輕，但其中的斑塊是不穩(wěn)定性斑塊，斑塊內(nèi)脂肪含量高，并有大量活躍的炎性細(xì)胞，纖維帽薄，極易破裂出血形成血栓事件。心臟病專家胡大一教授對(duì)此有個(gè)形象的比喻：“這就像一個(gè)薄皮大餡的餃子，一煮就破”。因此，冠脈粥樣硬化斑塊是否穩(wěn)定是分析冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素。直接發(fā)現(xiàn)易損斑塊需要借助冠脈血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查，但受醫(yī)院條件、材料價(jià)格及有創(chuàng)檢查等因素影響，其在臨床的應(yīng)用受限，這樣迫使我們從尋找易損斑塊轉(zhuǎn)向發(fā)現(xiàn)易損病人。
易損病人是指近期極易發(fā)生心臟病急性事件者。我們要從易損斑塊、易損血液、易損心肌等方面綜合分析是否為易損病人或危險(xiǎn)病人。斑塊活動(dòng)是易損病人的重要特征，實(shí)驗(yàn)室檢查參考C反應(yīng)蛋白（CRP）、特別是超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、細(xì)胞因子CD-40L、外周血白細(xì)胞等。易損血液指血液易凝固，要分析反映血流高凝狀態(tài)指標(biāo)，如纖維蛋白原、D-dimer、血流變、血小板活性等。易損心肌是有活動(dòng)性心肌缺血，以及缺血或非缺血導(dǎo)致的電生理異常，這樣的心肌易發(fā)生致死性心律失常。臨床綜合判斷易損病人還應(yīng)參考：性別、年齡、吸煙史、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白加總膽固醇比高密度脂蛋白膽固醇（hs-CRP+TC/HDL-C）、總膽固醇比高密度脂蛋白膽固醇（TC/HDL-C，比值＞5.0危險(xiǎn)性高）、脂蛋白a（La）、載脂蛋白B（Apo-B）、同型半胱氨酸血癥等。通過上述來綜合分析是否為易損病人。
既然急性冠脈綜合征的核心病變是不穩(wěn)定斑塊，不言而喻，防治此類病人的重點(diǎn)應(yīng)放在穩(wěn)定斑塊上，而調(diào)脂治療又是穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)，其中后面所提到的他汀類調(diào)脂藥為穩(wěn)定斑塊發(fā)揮了重要作用。
四、美國ATP-Ⅲ與《中國成人血脂異常防治指南》的提示
說到血脂異常的防治，不能不提到兩個(gè)具有重要意義的文件：即美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEPATP）和《中國成人血脂異常防治指南》。
對(duì)血脂異常的診斷國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1988年美國頒布了美國國家膽固醇教育第一套方案（ATPⅠ），將調(diào)脂治療引領(lǐng)至循證醫(yī)學(xué)的道路。1993年美國國家膽固醇教育計(jì)劃關(guān)于成人高膽固醇血癥的檢測(cè)、評(píng)估和治療的第二次專項(xiàng)報(bào)告（NCEP-ATPⅡ）出臺(tái)。
2001年發(fā)表的美國國家膽固醇教育計(jì)劃（NCEPATP Ⅲ），依據(jù)超過3萬人的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，證明降低低密度脂蛋白膽固醇可使急性冠脈事件、冠心病死亡率降低27%～35%，因此降低LDL-C是調(diào)脂治療的重中之重。不僅LDL-C高者應(yīng)予降低，即使是以三酰甘油升高為主者、代謝綜合征者及糖尿病者，只要是LDL-C未達(dá)到目標(biāo)水平時(shí)，均應(yīng)首先考慮降低LDL-C。同時(shí)，要對(duì)冠心病危險(xiǎn)狀態(tài)進(jìn)行分層評(píng)估，層次不同，啟動(dòng)治療的血脂水平和達(dá)標(biāo)值也不同。
2004年7月，NCEP又出了ATPⅢ更新版或稱補(bǔ)充版，增加了極高危險(xiǎn)層的概念，提出了更為積極的調(diào)脂目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)干預(yù)不僅要針對(duì)膽固醇水平，更重要的是針對(duì)危險(xiǎn)水平。更新版中，冠心病極高危險(xiǎn)層的特征主要為，明確的心血管病者伴有以下四種情況之一：①多種危險(xiǎn)因素并存，尤為糖尿病；②有嚴(yán)重并且不易控制的危險(xiǎn)因素，尤為繼續(xù)吸煙；③有代謝綜合征，尤為三酰甘油≥200mg/dl，加上非HDL-C≥130mg/dl，并且HDL-C＜40mg/dl;④急性冠脈綜合征者。此外，2004年的ATPⅢ更新版指出:①建議對(duì)極高危人群應(yīng)將LDL-C降至70mg/dl以下；②強(qiáng)調(diào)了降脂幅度的重要性，對(duì)中危層和高危層應(yīng)使LDL-C下降30%～40%；③強(qiáng)調(diào)LDL-C水平與冠心病危險(xiǎn)的線性關(guān)系，LDL-C每下降1mg/dl，主要冠心病事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也下降1%，這種關(guān)系在LDLC小于100mg/dl時(shí)也存在；④強(qiáng)調(diào)生活方式的改變?nèi)詾榕R床治療的基礎(chǔ)。
對(duì)血脂異常我國既往無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，上世紀(jì)九十年代中期，國內(nèi)心血管病專家根據(jù)血脂抽樣調(diào)查結(jié)果，參考美國、歐洲、日本等有關(guān)高脂血癥防治對(duì)策，多次在全國血脂學(xué)術(shù)研討會(huì)上提出符合我國國情的中國血脂異常的診斷與治療意見。1996年底至1997年初，中華心血管病雜志編委會(huì)兩次組織有關(guān)專家制定了《血脂異常防治建議》。這是我國在血脂異常防治方面的綱領(lǐng)性文件。在此基礎(chǔ)上又經(jīng)過了10年理論與實(shí)踐的發(fā)展，到2006年終于出臺(tái)《中國成人血脂異常防治指南》，該文件提出了中國血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)、危險(xiǎn)分層及防治目標(biāo)值。
根據(jù)最新的《中國成人血脂異常防治指南》防治的目標(biāo)水平（以LDL-C為例）：低危者LDL-C要小于4.14mmol/L（160mg/dl）；中危者LDLC要小于3.37mmol/L（130mg/dl）；高危者LDLC要小于2.59mmol/L（100mg/dl）；極高危者LDL-C要小于2.07mmol/L(80mg/dl)。
《中國成人血脂異常防治指南》及美國NCEPATPⅢ的發(fā)表，無疑是給我們進(jìn)行血脂異常規(guī)范化的防治提供了強(qiáng)有力的武器。
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