楊茂清 (山東省文登整骨醫(yī)院 100052)

鎖骨骨折為骨傷科臨床常見病，約占全身骨折的6.8%。由于鎖骨的解剖形態(tài)特殊，骨折好發(fā)于中1/3，青壯年居多。鎖骨骨折傳統(tǒng)的外固定治療方法因不能維持骨折良好的對(duì)位及長(zhǎng)期強(qiáng)迫姿勢(shì)固定，病人難以接受。目前國(guó)內(nèi)外廣泛采用的切開復(fù)位內(nèi)固定法，雖可達(dá)到骨折的解剖或近解剖復(fù)位，但該方法不僅存在切口瘢痕影響美觀的缺點(diǎn)，而且由于手術(shù)對(duì)軟組織及骨膜損傷大，導(dǎo)致骨折不愈合率較高或愈合時(shí)間延遲。

鉗持端提回旋手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折是根據(jù)鎖骨的生理解剖特點(diǎn)及生物力學(xué)原理，通過反復(fù)的模擬試驗(yàn)而應(yīng)用于臨床。鎖骨端提鉗結(jié)合手法復(fù)位，使鎖骨干各段各型均能達(dá)到解剖對(duì)位或近解剖對(duì)位。經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定能可靠地維持復(fù)位后的位置，從而保證了骨折在解剖或近解剖位置上愈合，克服了其他療法所存在的不足，達(dá)到了恢復(fù)鎖骨正常形態(tài)和功能的目的，具有骨折復(fù)位好、固定牢固、操作簡(jiǎn)便、易于推廣等優(yōu)點(diǎn)。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照謝立信主編的第2版《診療常規(guī)》的鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 間接或直接暴力受傷史。

1.1.2 局部腫脹、壓痛，鎖骨中外1/3畸形或骨擦感。

1.1.3 臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管的損傷。

1.1.4 參照X線平片檢查。

1.2 中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及第1版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1 有外傷史。

1.2.2 發(fā)生于鎖骨中1/3或中外1/3交界處。

1.2.3 骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異?；顒?dòng)及骨擦音。

1.2.4 X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

1.3 癥候分類

1.3.1 青枝骨折 多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弓形。

1.3.2 橫斷型骨折 多見于成年人，骨折可具有典型的重疊、近端向上后移位，遠(yuǎn)端向下前方移位。

1.3.3 粉碎型骨折 多為直接暴力引起，常于中1/3處有小骨片呈重疊移位。

2 適應(yīng)證

2.1 符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 年齡18～65歲。

2.3 骨折發(fā)生于2周內(nèi)。

2.4 鎖骨干部骨折，骨折端明顯移位。

3 禁忌證

3.1 合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷需手術(shù)切開探查者。

3.2 已接受其他治療方法影響該法治療者。

3.3 合并嚴(yán)重疾病，對(duì)治療操作不能耐受者。

4 技術(shù)操作方法

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、心電圖、血凝四項(xiàng)，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證。

4.1.2 術(shù)前清潔皮膚，監(jiān)測(cè)病人生命體征，確認(rèn)其無(wú)嚴(yán)重并發(fā)損傷，符合課題納入標(biāo)準(zhǔn)。

4.1.3 簽訂各項(xiàng)協(xié)議書。

4.2 麻醉方式 抽取2%利多卡因10～15ml，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至1%。采用臂叢神經(jīng)（肌間溝）阻滯或局部浸潤(rùn)麻醉。

4.3 手術(shù)體位 病人取端坐位，坐于高度適宜的椅子上，雙手各指相互交叉置于胸腹部，雙上臂自然下垂于體側(cè)。采用仰臥位時(shí)，患肩應(yīng)接近手術(shù)床的邊緣并墊高約30°，肩胛岡上緣懸空，以利于克氏針從肩后側(cè)穿出。

4.4 消毒與鋪巾 采用肩部手術(shù)常規(guī)消毒方法進(jìn)行消毒。坐位時(shí)用無(wú)菌巾遮擋患側(cè)頭面部，于肩部鋪無(wú)菌洞巾，充分顯露骨折端及肩胛骨上緣。仰臥位時(shí)，按常規(guī)肩部手術(shù)鋪巾，注意肩后側(cè)應(yīng)充分暴露。

4.5 器械選擇 根據(jù)病人體形及X線片所示鎖骨形態(tài)選擇適宜的鎖骨端提鉗及克氏針。

4.6 復(fù)位與固定(以端坐位治療右鎖骨骨折為例)

4.6.1 鉗夾遠(yuǎn)折端 術(shù)者站于右側(cè)，手法按揉骨折端周圍腫脹區(qū)，祛散血腫，并通過手指的觸摸確定骨折斷端的位置，通?？汕宄|及近折端及遠(yuǎn)折段外側(cè)部分，而遠(yuǎn)折端多因位于近折端后下方而無(wú)法觸摸。用鎖骨端提鉗于遠(yuǎn)折段前后緣距近折端約1cm由上向下刺入皮膚，進(jìn)而通過各層軟組織，兩鉗齒探及遠(yuǎn)折段上緣骨皮質(zhì)。此時(shí)，把兩鉗齒在骨質(zhì)表面滑動(dòng)張開，逐步沿遠(yuǎn)折段前后緣向深部滑動(dòng)，直至鉗齒尖深度達(dá)遠(yuǎn)折段上下徑1/2～2/3時(shí)，扣緊鉗齒，使兩鉗齒夾持住遠(yuǎn)折段，試行向上提拉端提鉗以確定夾持牢靠。

4.6.2 回旋骨折端 術(shù)者用左膝部向上輕頂病人右肘部(或令一助手托起)，使下移的肩部恢復(fù)正常高度，以利于復(fù)位操作。術(shù)者左手提端提鉗帶動(dòng)鎖骨外折段先向后輕輕牽拉，緊接著向上提拉，同時(shí)右手拇指、食指捏住近折端向下前方按壓，以解除近折端對(duì)遠(yuǎn)折端的阻擋，使遠(yuǎn)折端繞過近折端的阻擋達(dá)到近折端的前上方，手法可清楚觸摸到位于皮下的遠(yuǎn)折端。回旋提起遠(yuǎn)折端時(shí)，如手下感到有明顯彈性阻擋感時(shí)，則證明斷端被軟組織阻擋，應(yīng)在回旋的同時(shí)向外牽拉遠(yuǎn)折端，通過矯正重疊移位解脫軟組織對(duì)斷端的阻擋。

4.6.3 逆行穿針 手法維持回旋提起的位置。手法摸清遠(yuǎn)折端斷面的形態(tài)，結(jié)合X線片使克氏針自遠(yuǎn)骨折斷端刺入皮膚，探及骨質(zhì)，通過針尖在骨端滑動(dòng)觸探的方法確定斷面的形態(tài)及范圍，從而確定髓腔的位置。將克氏針刺入髓腔內(nèi)，刺入時(shí)手下有明顯的澀滯感時(shí)則證明克氏針在髓腔內(nèi)，用骨錘擊打針尾，至阻力明顯增大時(shí)，改用骨鉆帶動(dòng)克氏針鉆入，邊進(jìn)針邊調(diào)整方向，使克氏針保持彎向后側(cè)的弧形，以利于針尖沿髓腔外折段髓腔方向前進(jìn)，最終從鎖骨外側(cè)向后的彎曲處突破，并從肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3cm以內(nèi)肩胛岡上緣穿出皮膚(檢查針尖處可見少量骨屑，有助于確定克氏針通過外折段髓腔，而不是通過骨膜下或軟組織內(nèi))。用骨鉆自肩胛骨上緣夾持并帶動(dòng)克氏針向后退，直至針尾平外折段斷面。

4.6.4 骨折端復(fù)位與固定 術(shù)者左手持端提鉗提起遠(yuǎn)折段向后下繞過近折端，右手拇指、示指捏住近折端維持其正常的解剖位置不動(dòng)。當(dāng)遠(yuǎn)折端達(dá)近折端后下方時(shí)，左手持端提鉗帶動(dòng)外折段向上提拉，并向外牽拉，同時(shí)矯正側(cè)向移位與重疊移位。當(dāng)手下有明顯的骨折復(fù)位感，且手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，則證明復(fù)位準(zhǔn)確，兩手分別維持遠(yuǎn)近折端位置，助手用骨錘自外向內(nèi)擊打克氏針，使其順行進(jìn)入近折段髓腔，如順利進(jìn)入，可聽到胸腔的共鳴音，當(dāng)克氏針進(jìn)入3～5cm時(shí)停止；如克氏針進(jìn)入2～3cm后阻力明顯增大而繼續(xù)進(jìn)入困難時(shí)，則為克氏針尖抵于鎖骨前側(cè)彎曲處，可用骨鉆帶動(dòng)克氏針突破骨皮質(zhì)；如開始即出現(xiàn)很大阻力，且克氏針進(jìn)入不明顯，則為克氏針抵于近折端骨皮質(zhì)，應(yīng)輕微調(diào)整方向再進(jìn)入；如克氏針無(wú)明顯阻力，且無(wú)進(jìn)入髓腔內(nèi)所特有的共鳴音時(shí)，則為克氏針進(jìn)入軟組織內(nèi)，應(yīng)立即停止操作并退出克氏針。

4.6.5 術(shù)后處理 復(fù)位與固定成功后，克氏針進(jìn)入近折段應(yīng)達(dá)3～5cm以上，或從其前方突破骨皮質(zhì)。手法檢查骨折端的穩(wěn)定性好，將針尾折彎剪短、銼平埋于肩胛骨上緣皮下。手法理順骨折端周圍旋轉(zhuǎn)移位的骨片，順皮紋方向捏擠針孔使其自然閉合，消毒，無(wú)菌包扎。檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)，頸腕帶懸吊前臂。結(jié)束手術(shù)。

4.7 治療時(shí)間及療程 一般操作時(shí)間為5～10分鐘，術(shù)后麻醉消退后病人即可行一般活動(dòng)，生活完全可自理。術(shù)后3天針孔即可閉合，4～6周骨折可達(dá)臨床愈合，內(nèi)固定可取出。

4.8 關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

4.8.1 鎖骨端提鉗夾持鎖骨遠(yuǎn)折段時(shí)，鉗夾點(diǎn)應(yīng)盡量位于喙鎖韌帶粗隆內(nèi)側(cè)，以利于回旋提起遠(yuǎn)折段；提起遠(yuǎn)折段時(shí)，應(yīng)將遠(yuǎn)折端自近折端后下方回旋上提，并用另一手拇指、食指向下前方按壓近折端，以利于遠(yuǎn)折段避開近折段的阻擋回旋提起至皮下。

4.8.2 克氏針刺入遠(yuǎn)折端時(shí)，應(yīng)用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒?，?dāng)針尖觸及髓腔的周壁均有阻力感時(shí)，手下有明顯澀滯感，方可進(jìn)針。進(jìn)針方向應(yīng)盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關(guān)節(jié)方向自內(nèi)向外穿出，以針尖自肩鎖關(guān)節(jié)后內(nèi)方3cm以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚為宜，以利于將克氏針進(jìn)入近折段髓腔。

4.8.3 復(fù)位時(shí)，按骨折斷端類型及移位方向復(fù)位，同時(shí)要注意持鎖骨端提鉗向外牽拉鎖骨遠(yuǎn)折端，以矯正其重疊移位。

4.8.4 復(fù)位的判斷方法：手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，無(wú)成角畸形時(shí)，即證明復(fù)位良好，方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。

5 注意事項(xiàng)

5.1 內(nèi)固定克氏針的選擇，應(yīng)據(jù)X線片所顯示鎖骨髓腔粗細(xì)而選擇直徑2～2.5mm克氏針，過粗則進(jìn)針困難，過細(xì)則抗應(yīng)力差，易發(fā)生成角或旋轉(zhuǎn)移位。

5.2 操作中鎖骨端提鉗應(yīng)夾持鎖骨遠(yuǎn)折段前后緣上下徑的1/2～2/3為宜，過深易傷及鎖骨下血管、神經(jīng)，過淺則夾持不牢固?？耸厢槾倘肫つw時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制其深度，防止發(fā)生意外。

5.3 手法理順粉碎性骨折片時(shí)，切勿用力按壓，以免損傷鎖骨下重要組織。

5.4 應(yīng)在無(wú)菌條件下進(jìn)行操作。

6 可能的意外情況及處理方案

坐位操作過程中，少數(shù)病人可能發(fā)生暈倒，可立即采取平臥位，給予吸氧等處理，必要時(shí)可采用針刺人中穴的方法治療，病人即可恢復(fù)。對(duì)已發(fā)生暈倒或可能發(fā)生暈倒的病人可采用仰臥位治療。

復(fù)習(xí)題

1 鎖骨骨折的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ ）

A.間接或直接暴力受傷史

B.局部腫脹、壓痛，鎖骨中外1/3畸形或骨擦感

C.臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管的損傷

D.參照X線平片檢查

2 鎖骨骨折的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（ ）

A.有外傷史

B.發(fā)生于鎖骨中1/3或中外1/3交界處

C.骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異?；顒?dòng)及骨擦音

D.X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況

3 鉗持端提回旋手法復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折的適應(yīng)證為：（ ）

A.符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，鎖骨干部骨折，骨折端明顯移位

B.年齡18～65歲，骨折發(fā)生于2周內(nèi)

C.合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷需手術(shù)切開探查者

D.已接受其他治療方法影響該法治療者

4 該法的關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)包括：（ ）

A.鎖骨端提鉗夾持鎖骨遠(yuǎn)折段時(shí)，鉗夾點(diǎn)應(yīng)盡量位于喙鎖韌帶粗隆內(nèi)側(cè)，以利于回旋提起遠(yuǎn)折段；提起遠(yuǎn)折段時(shí)，應(yīng)將遠(yuǎn)折端自近折端后下方回旋上提，并用另一手拇指、食指向下前方按壓近折端，以利于遠(yuǎn)折段避開近折段的阻擋回旋提起至皮下。

B.克氏針刺入遠(yuǎn)折端時(shí)，應(yīng)用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒?，?dāng)針尖觸及髓腔的周壁均有阻力感時(shí)，手下有明顯澀滯感，方可進(jìn)針。進(jìn)針方向應(yīng)盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關(guān)節(jié)方向自內(nèi)向外穿出，以針尖自肩鎖關(guān)節(jié)后內(nèi)方3cm以內(nèi)肩胛岡上緣穿出皮膚為宜，以利于將克氏針進(jìn)入近折段髓腔。

C.復(fù)位時(shí)，按骨折斷端類型及移位方向復(fù)位，同時(shí)要注意持鎖骨端提鉗向外牽拉鎖骨遠(yuǎn)折端，以矯正其重疊移位。

D.復(fù)位的判斷方法：手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，無(wú)成角畸形時(shí)，即證明復(fù)位良好，方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。

5 內(nèi)固定克氏針的選擇：（ ）

A.直徑2～2.5mm

B.直徑1～1.5mm

C.直徑1.5～2mm

D.直徑2.5～3mm

6 在操作過程中以下注意事項(xiàng)哪些是正確的：（ ）

A.依照X線片所顯示鎖骨髓腔的粗細(xì)來(lái)選擇內(nèi)固定克氏針。

B.操作中鎖骨端提鉗應(yīng)夾持鎖骨遠(yuǎn)折段前后緣上下徑的1/2～3/4為宜。

C.克氏針刺入皮膚時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制其深度，防止發(fā)生意外。

D.手法理順粉碎性骨折片時(shí)，切勿用力按壓，以免損傷鎖骨下重要組織。