王小芳 (浙江江山市人民醫(yī)院 324100)

臨床工作中常遇到有機(jī)磷不典型中毒事件(患者及家屬未意識(shí)到自己中毒的存在)，到醫(yī)院就診往往病史隱蔽，癥狀不典型，容易造成誤診漏診?，F(xiàn)將我院2001年1月至2006年9月收治的23例以腹痛為主要癥狀就診的意外有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者護(hù)理要點(diǎn)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院收治的23例以腹痛為首發(fā)癥狀的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，其中男9例，女14例；年齡14～57歲，平均41.5歲；21例(91.3%)因他人投毒而中毒，2例(8.7%)為皮膚接觸農(nóng)藥中毒。臨床表現(xiàn)：腹痛23例(100%)，惡心嘔吐11例(47.8%)，腹瀉7例(30.4%)，全身出汗5例(21.7%)，心率減慢2例(8.7%)。23例均未提供農(nóng)藥接觸史，由首診醫(yī)生或護(hù)士詳細(xì)觀察并耐心追問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)可疑有機(jī)磷中毒，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查：23例全血膽堿酯酶活力均有不同程度下降，其中1例全血膽堿酯酶活力下降至30%，其余22例全血膽堿酯酶活力下降至50%～70%，確診為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。明確病因后經(jīng)洗胃、補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、應(yīng)用解毒藥、清洗被農(nóng)藥污染的皮膚等治療和處理后，23例患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 把好接診關(guān) 患者入院后，分診護(hù)士要憑借扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)各種急性癥狀的鑒別診斷能力、靈活的應(yīng)變能力，通過(guò)觀察、詢問(wèn)，獲取患者信息。2.2 評(píng)估病情 護(hù)士要熟練運(yùn)用視、觸、叩、聽(tīng)、嗅等檢查方法，收集與病情有關(guān)的資料，并綜合患者主訴和癥狀進(jìn)行較全面的病情評(píng)估，為臨床診斷提供可靠的依據(jù)。本組1例男性患者，因腹痛腹瀉，擬診急性胃腸炎，送我院急診科。護(hù)士評(píng)估病情時(shí)發(fā)現(xiàn)患者除主訴癥狀外，還有瞳孔縮小，皮膚濕冷，心率減慢等，在與家屬交談時(shí)了解到，患者發(fā)病當(dāng)日同時(shí)就餐的人中也有類似癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)追問(wèn)病史和全血膽堿酯酶活力測(cè)定，證實(shí)為食物中毒并給予對(duì)癥處理，同時(shí)協(xié)助報(bào)案，通知當(dāng)時(shí)共同就餐人員來(lái)院檢查，結(jié)果先后共21人膽堿酯酶活力有不同程度的下降，經(jīng)洗胃、解毒、對(duì)癥、支持治療后全部治愈出院。經(jīng)公安部門(mén)查明，這是一起故意投毒事件，醫(yī)院為公安偵破案件提供了有力的證據(jù)。

2.3 耐心詢問(wèn)病史，觀察患者的異常表現(xiàn) 本組1例男性患者，20歲，腹痛腹瀉3天，曾到私人診所以胃腸炎治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)而入我院。護(hù)士進(jìn)行護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)患者全身濕冷，心率48次/min，皮膚散發(fā)農(nóng)藥味，詢問(wèn)病史時(shí)患者回避有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史，護(hù)士意識(shí)到患者可能有難言之隱，立即報(bào)告醫(yī)生并再次耐心詢問(wèn)病史，患者告知3天前因會(huì)陰部瘙癢，曾用美曲膦酯(敵百蟲(chóng))、硫黃軟膏外涂會(huì)陰。急測(cè)膽堿酯酶活力明顯下降，經(jīng)解毒、對(duì)癥處理后癥狀很快改善。另1例男性患者，26歲，因腹痛腹瀉數(shù)天，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院以胃腸炎進(jìn)行補(bǔ)液抗感染治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，而來(lái)我院。查體：T 37℃、P 58次/min、R 20次/min、BP 110/60mmHg、瞳孔直徑2.5mm、皮膚濕冷，經(jīng)進(jìn)一步詢問(wèn)病史，患者訴3天前曾在施農(nóng)藥時(shí)噴霧藥箱漏液浸濕背部衣服，后經(jīng)膽堿酯酶活力測(cè)定結(jié)果支持有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷，按有機(jī)磷中毒給予及時(shí)處理患者痊愈出院。

2.4 為醫(yī)生正確診斷提供患者信息 臨床工作中護(hù)士與患者的接觸最多，因此，護(hù)士對(duì)患者病情的了解和所提供的信息往往能給臨床診斷提供幫助。本組病例中毒的信息大部分由護(hù)士在接診過(guò)程中所了解，為臨床正確診斷和及時(shí)救治贏得了寶貴的時(shí)間。

2.5 做好防止有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的宣教 基層醫(yī)院服務(wù)對(duì)象多來(lái)自農(nóng)村，他們文化程度不一，衛(wèi)生常識(shí)缺乏，在護(hù)理工作中護(hù)士應(yīng)對(duì)患者的臨床癥狀和體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察并分析。在宣教中，應(yīng)向患者和家屬講明農(nóng)藥中毒的多條途徑和防護(hù)知識(shí)，囑咐他們?nèi)粘Ｉ钪胁豢呻S意用農(nóng)藥外涂患處，不用農(nóng)藥滅頭發(fā)上的虱子、身上的臭蟲(chóng)等。在施農(nóng)藥時(shí)戴口罩，噴灑時(shí)不逆風(fēng)而行；使用噴霧器前檢查噴霧器有無(wú)破損，配制農(nóng)藥時(shí)要帶橡膠手套等。

3 體會(huì)

3.1 洗胃要徹底 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者一經(jīng)確診應(yīng)立即清除毒物?？诜卸菊呤紫葘⑽竷?nèi)容物進(jìn)行負(fù)壓吸引，然后清水洗胃。洗前先每次進(jìn)水200～300ml并轉(zhuǎn)換體位，輕輕按摩胃部，使胃黏膜皺襞都得到清洗。洗胃過(guò)程中患者頭偏向一側(cè)，使嘔吐物能順利流出，防止誤吸而窒息。3.2 用藥護(hù)理 早期、足量應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑和抗膽堿能藥物是搶救有機(jī)磷中毒成功的關(guān)鍵。護(hù)理時(shí)要嚴(yán)密觀察阿托品化的指征。如口腔、皮膚黏膜干燥，心率增快(一般心率達(dá)90～100次/分)，肢體末梢變暖，股動(dòng)脈搏動(dòng)有力。而不再?gòu)?qiáng)調(diào)瞳孔擴(kuò)大，臉色潮紅。在改維持量或減量過(guò)程中，阿托品化的觀察更為重要。氯解磷定可有呼吸抑制的不良反應(yīng)，最好采用深部肌內(nèi)注射，如靜脈推注速度宜緩慢，同時(shí)注意觀察呼吸變化。復(fù)能劑水溶性不穩(wěn)定，故不宜長(zhǎng)時(shí)間靜脈滴注，還要禁忌與堿性藥物配伍，以免發(fā)生毒性更強(qiáng)的氰化物。用藥期間定期復(fù)查全血膽堿酯酶活力，以指導(dǎo)用藥量。

3.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 本組1例出現(xiàn)呼吸麻痹、肺水腫、腦水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸中毒等并發(fā)癥。為防止并減少并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理過(guò)程中要密切監(jiān)測(cè)患者生命體征以及動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸深度等變化，及時(shí)抽血復(fù)查膽堿酯酶活力、肝功能、腎功能、血?dú)夥治龅取?/p>

3.4 保持呼吸道通暢 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒易出現(xiàn)呼吸肌麻痹，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，保證呼吸循環(huán)的穩(wěn)定。本文提示，護(hù)士在臨床護(hù)理工作中不能只機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，應(yīng)發(fā)揮護(hù)士在接診時(shí)第一時(shí)間與患者接觸的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)細(xì)心詢問(wèn)病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情的細(xì)微變化，認(rèn)真思考等，向醫(yī)生提供有利于診斷和治療的臨床第一手資料，從而使患者得到有效治療，這樣才能真正體現(xiàn)護(hù)士工作在醫(yī)療工作中的重要作用及其價(jià)值。