劉 宏 (安徽壽縣中醫(yī)院 232200)

我院自1998年6月至2008年2月共收治外傷性腸破裂156例，其中有16例延遲診斷。本文就其延遲診斷原因進(jìn)行分析，并提出預(yù)防措施，旨在提高對外傷性腸破裂的早期診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例中男13例，女3例；最小年齡9歲，最大78歲，平均34歲；延遲診斷時間1～15天。外傷原因：車禍傷12例(12/16)，砸傷2例(2/16)，牛頂傷2例(2/16)。損傷部位：降結(jié)腸腹膜后段6例(6/16)，小腸破裂穿孔6例(6/16)，十二指腸腹膜后段4例(4/16)。其中伴腦挫裂傷2例(2/16)，伴血氣胸致失血性休克1例(1/16)。

1.2 臨床表現(xiàn) 大多數(shù)病例在1～3天出現(xiàn)全身炎癥表現(xiàn)和體溫逐漸升高。腹膜后段腸管損傷早期缺乏腹膜刺激征。本組有2例(2/16)X線檢查示腹膜后有積氣，且均發(fā)生在創(chuàng)傷24小時后。

1.3 手術(shù)方式及轉(zhuǎn)歸 十二指腸損傷用帶蒂穿腸片修補及局部對合縫合各2例(4/16)；結(jié)腸損傷Ⅰ期修補2例(2/16)，Ⅱ期手術(shù)4例(4/16)；小腸損傷局部修補2例(2/16)，損傷段腸管切除吻合術(shù)4例(4/16)。痊愈15例(15/16)，1例死于重度腦挫裂傷。

2 延遲診斷原因分析

①破裂穿孔部位特殊：腹腔內(nèi)部分腸管位于腹膜后，如部分十二指腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及直腸，當(dāng)以上部位腸管受損后，其內(nèi)容物均可暫時不進(jìn)入腹腔而局限于腹膜后間隙，早期無腹膜刺激征象，本組有5例(5/16)。②腸管延期壞死：部分腸管損傷早期僅為腸壁漿肌層損傷，由于局部組織挫傷嚴(yán)重，腸組織延遲壞死。本組有4例(4/16)，其中1例在傷后第15天才出現(xiàn)腸穿孔表現(xiàn)。③穿孔破裂類型特殊：部分腸管破裂穿孔直徑較小或結(jié)腸內(nèi)容物干燥，破裂穿孔處早期可被黏膜或干燥的糞便暫時堵塞，使早期臨床表現(xiàn)不典型。本組有2例(2/16)。④腹腔原有粘連，損傷早期因外溢內(nèi)容物局限，腹膜炎癥狀亦不明顯。本組有1例(1/16)。⑤昏迷患者因不能及時提供受傷信息，易被忽視。本組有1例(1/16)。⑥腹部臨床表現(xiàn)易受復(fù)合傷的干擾和掩蓋，尤其是血氣胸患者。該類型有2例(2/16)。⑦老年患者反應(yīng)遲鈍，腹膜炎早期體征不明顯。本組有1例(1/16)，為78歲男性患者。

3 預(yù)防

對腹部閉合性損傷，尤其是復(fù)合傷患者，應(yīng)提高警惕，仔細(xì)詢問損傷情況以獲取詳實資料，并細(xì)致觀察病情，進(jìn)行綜合辨證分析。以下幾點有助于診斷：①血象和生命體征的變化。②注意有無局限性肌緊張、固定性壓痛及腸鳴音的變化。③反復(fù)進(jìn)行腹部X線透視。④B超監(jiān)測腹內(nèi)有無游離液體。⑤反復(fù)多次腹腔穿刺或灌洗檢查。⑥術(shù)中探查應(yīng)注意腸壁挫傷程度，挫傷嚴(yán)重者應(yīng)防止延遲性腸壞死。各段腸系膜處的血腫均應(yīng)檢查有無氣體及膽汁，警惕系膜緣腸破裂穿孔。間位腸管處如有隆起、血腫、氣體及膽汁，應(yīng)注意腹膜后腸管穿孔。