唐孟林

我科對(duì)24例(24只眼)復(fù)發(fā)性淚囊炎采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年2月至2009年12月我科收治復(fù)發(fā)性淚囊炎患者24例，其中男性6例，女性18例；年齡32～71歲，平均(52±2)歲。所有患者均已行1次鼻腔淚囊吻合術(shù)，其中18例行鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)，6例行鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)，距上次手術(shù)時(shí)間3個(gè)月至5年，平均37個(gè)月，淚道沖洗不通暢，有黏性分泌物自上淚小點(diǎn)溢出，鼻腔檢查無(wú)鼻息肉和鼻炎存在。

1.2 方法 采用局部麻醉，1%丁卡因加0.1%腎上腺素鼻黏膜表面麻醉，2%利多卡因作中鼻甲前上鼻黏膜浸潤(rùn)麻醉，在0°鼻內(nèi)鏡指引下手術(shù)，清除原吻合處肉芽組織，用鐮狀刀在中鼻甲前端附著處前上方切開(kāi)，并分離，去除鼻腔外側(cè)壁(相當(dāng)于淚囊窩內(nèi)壁)黏膜及瘢痕。若原骨孔小則重新用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，達(dá)直徑1 cm骨窗，本組病例有18例重新擴(kuò)大了骨孔。探針指引將淚囊內(nèi)壁呈“∩”形切開(kāi)，翻轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)壁使之與骨壁相貼，有6例淚囊內(nèi)側(cè)壁結(jié)構(gòu)不清，瘢痕粘連，在探針指引下將其直接咬除。用浸有0.4 g/L絲裂霉素棉片置于骨孔區(qū)及鼻黏膜淚囊黏膜上2 min，用100 mL生理鹽水反復(fù)沖洗。沖洗淚道通暢，明膠海棉置于吻合口處。

術(shù)后每日用1%呋喃西林麻黃素滴鼻液滴鼻，復(fù)方新霉素滴眼液滴眼，1周后清理鼻腔，常規(guī)淚道沖洗，最初1個(gè)月4次/周，以后每個(gè)月1次，同時(shí)注意清除鼻腔內(nèi)血痂及肉芽。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢并無(wú)膿液，鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造口上皮化；無(wú)效：溢淚癥狀存在，淚道沖洗不通，鼻內(nèi)鏡檢查淚囊造口閉鎖。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，本組病例全部治愈，淚道沖洗通暢，無(wú)溢淚溢膿癥狀。

3 討 論

慢性淚囊炎為眼科常見(jiàn)病，首選淚囊鼻腔吻合術(shù)[1]。傳統(tǒng)上多采用鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)后由于吻合口肉芽組織增生，瘢痕形成致手術(shù)失敗。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和鼻眼相關(guān)外科的發(fā)展，為這類(lèi)復(fù)發(fā)性淚囊炎提供了一種更簡(jiǎn)便的方法。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)成功的關(guān)鍵在于正確的定位淚囊在鼻腔內(nèi)側(cè)壁投影的部位[2]。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡清理肉芽組織后，在探針指引下準(zhǔn)確判斷淚囊大小，并判斷其在鼻腔外側(cè)壁投影處的一些重要解剖結(jié)構(gòu)，如鉤突、上頜骨額突、鼻丘及中鼻甲附著處。由于是再次手術(shù)，上述結(jié)構(gòu)也許不清，更應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，并視骨孔大小決定擴(kuò)大骨孔直徑達(dá)1.0 cm。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)操作精確、出血少，淚囊壁切開(kāi)至底部，并翻轉(zhuǎn)使之與鼻腔骨壁緊密相貼，這樣術(shù)后淚囊完全淌開(kāi)，不留死腔，引流更為通暢。

據(jù)Welham和Wulc[3]報(bào)道，鼻外進(jìn)路中手術(shù)失敗的患者中有52%是因鼻內(nèi)原因造成的，如篩泡肥大，鼻竇炎、中鼻甲息肉、術(shù)后瘢痕粘連及肉芽增生等。本組有4例內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑有解剖異常者，行鼻竇冠狀CT掃描,其中3例同時(shí)行中鼻甲部分切除術(shù)，1例行鼻丘氣房開(kāi)放術(shù)。這要求術(shù)者對(duì)鼻腔和鼻竇解剖熟悉。鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)同時(shí)處理鼻部病變提供了便利，提高了淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率。本組12例為鼻黏膜切開(kāi)處肉芽組織填塞，5例原吻合口可見(jiàn)黏膜瘢痕，未見(jiàn)鼻腔粘連，術(shù)中清理肉芽組織，減少肉芽組織再生尤為關(guān)鍵。

絲裂霉素C的作用為破壞DNA的結(jié)構(gòu)和抑制增殖期DNA復(fù)制，并選擇性抑制核糖核酸合成，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞增殖，減少瘢痕形成[4]。筆者切開(kāi)鼻黏膜和淚囊瘢痕組織后充分止血，用0.4 g/L絲裂霉素C置于吻合口2 min，未見(jiàn)鼻黏膜壞死、萎縮、出血，很大程度減少了吻合口瘢痕和肉芽的形成，提高了手術(shù)成功率。術(shù)后清理鼻腔凝血塊，及時(shí)處理肉芽組織和粘連，直到造口上皮化。定期沖洗淚道，也是防止吻合口瘢痕填塞的重要一環(huán)。

[1]劉家琦，李鳳鳴.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：285.

[2]田有滿(mǎn)，李文章，林延穩(wěn),等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔開(kāi)放術(shù)治療慢性淚囊炎[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008,8(5):326.

[3]WELHAM R A,WULC A E.Management of unsuccessful lacrimal surgery[J].Br J Ophthalmol,1987,71(2):152-157.

[4]邵毅,裴重剛.絲裂霉素C在眼科應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2006,6(6):403-404.