周 璐

浙江省寧波市江北區(qū)洪塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥劑科 寧波 315033

在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第三章第十條規(guī)定:“藥學(xué)部門(mén)要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式”,指的就是藥學(xué)服務(wù)(或稱(chēng)藥學(xué)監(jiān)護(hù),pharmaceutica care,PC)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作模式特點(diǎn)要求醫(yī)院藥學(xué)工作由以調(diào)劑為主,向以臨床為主的轉(zhuǎn)移;由以藥品為中心,向以患者為中心轉(zhuǎn)移;從保證藥品供應(yīng),向以藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)移。PC的核心是對(duì)患者用藥負(fù)責(zé)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括[1]:(1)選藥:①根據(jù)適應(yīng)癥選取藥;②在同類(lèi)藥物中優(yōu)選一線藥;③為患者錢(qián)袋子著想;④告之患者,尊重其知情權(quán);⑤患者用藥醫(yī)生決定權(quán)。(2)用藥監(jiān)護(hù):①?lài)?yán)格執(zhí)行醫(yī)囑;②與護(hù)士合作給藥中的監(jiān)護(hù)給藥方法、過(guò)程,并作記錄;患者依從性;③血藥濃度監(jiān)側(cè),并解釋其結(jié)果,根據(jù)結(jié)果修改治療方案;④靜脈輸液配置中心;⑤觀察病情,收集反應(yīng);⑥建立藥歷,評(píng)估治療結(jié)果。

現(xiàn)在就臨床一些常見(jiàn)的病例對(duì)藥學(xué)監(jiān)護(hù)進(jìn)行探討。

1 糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

糖尿病治療藥品種類(lèi)繁多,有 6類(lèi)口服降糖藥及胰島素系列產(chǎn)品共 30多個(gè)品種。由于多數(shù)藥品明確標(biāo)示有輕重不一的藥物不良反應(yīng),易受進(jìn)食、用量、情緒等因素的影,因此糖尿患者亟需藥師的幫助[2]。藥師根據(jù)患者的咨詢(xún)項(xiàng)次排序,對(duì)應(yīng)采取如下用藥監(jiān)護(hù)舉措:對(duì)口服降糖作用機(jī)制及正確用法的咨詢(xún),指明最佳給藥時(shí)間,合理的劑型選擇和劑量分配,設(shè)計(jì)合理、經(jīng)濟(jì)的給藥方案;針對(duì)藥物不良反應(yīng)及相關(guān)知識(shí)的咨詢(xún),分析產(chǎn)生的原因,指出減少或緩解藥物不良反應(yīng)的給藥方案,更換品種或劑型后,注意觀察用藥適應(yīng)期的不良反應(yīng)變化;針對(duì)患者血糖變化及用藥劑量控制把握不準(zhǔn)的疑慮,建議患者復(fù)診,結(jié)合臨床生化指標(biāo),調(diào)整至能夠平穩(wěn)控制血糖的最佳維持量;針對(duì)患者對(duì)胰島素制劑相關(guān)知識(shí)的了解需求,給予簡(jiǎn)明回答,并強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)時(shí)給藥,準(zhǔn)量給藥;對(duì)每一種特定藥品的咨詢(xún)回復(fù)通俗、正確,對(duì)每一例監(jiān)測(cè)病例都強(qiáng)調(diào)用藥依從性。

2 慢性阻塞性肺疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

慢性阻塞性肺疾病是一種常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,以不完全氣流受限為特征,病情進(jìn)展為呼吸衰竭,患者喪失勞動(dòng)能力和影響生活質(zhì)量。張福海[3]等對(duì)慢性阻塞性肺疾病的藥學(xué)監(jiān)護(hù)包括:提高患者的用藥依從性,包括用藥劑量和用藥次數(shù),每天定時(shí)給藥,保證血藥濃度。因哮喘往往在凌晨加重,應(yīng)告知患者服藥時(shí)間最好選在晚上 8～9時(shí);保證患者正確使用吸入裝置,吸入裝置包括定量氣霧劑和干粉吸入劑,對(duì)用吸入治療的患者要保證藥物吸入方法正確;確?；颊哒_服用藥物,減少藥不良反應(yīng),如膽堿能受體阻滯劑對(duì)抗 M樣作用,可導(dǎo)致口干、視力調(diào)節(jié)障礙和心動(dòng)過(guò)速等,應(yīng)事先對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。堿類(lèi)藥物如氨茶堿堿性較強(qiáng),局部刺激作用強(qiáng),口服可致惡心、嘔吐,所以宜飯后服藥;對(duì)應(yīng)用激素患者的監(jiān)護(hù)記錄和監(jiān)管。如果糖皮質(zhì)激素類(lèi)吸入劑與其他吸入劑合用,應(yīng)延后使用,即在用其他藥品數(shù)分鐘后再應(yīng)用本藥,且用藥后要漱口,不要將漱口水吞下。用藥期間注意口腔衛(wèi)生,若 2次吸入,應(yīng)告知患者 2次吸入時(shí)間應(yīng)間隔 1min以上。

3 妊娠期藥學(xué)監(jiān)護(hù)

妊娠期由于特殊的生理變化,孕婦常常出現(xiàn)各種消化系統(tǒng)癥狀或合并某些消化系統(tǒng)疾病。如不同程度的惡心、嘔吐、燒心感、上腹不適、便秘等,嚴(yán)重者會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生影響。臨床在對(duì)孕婦應(yīng)用藥物治療時(shí),應(yīng)有明確的指征,妊娠早期盡量避免不必要的藥物治療。對(duì)藥物的選擇可參照美國(guó)食物和藥品管理局(FDA)頒布的藥物對(duì)妊娠危險(xiǎn)性的 5類(lèi)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(A、B、C、D、X)危險(xiǎn)性依次遞減,選用對(duì)胎兒影響最小的藥物。抗酸藥及治療消化性潰瘍病藥的 FDA等級(jí)劃分:FDA劃分為 B類(lèi)的硫糖鋁、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁;FDA劃分為 C類(lèi)的奧美拉唑。吐藥及胃腸推動(dòng)藥:FDA劃分為A類(lèi)的吡哆醇(Pyridoxine,VitB6),劃分為 B類(lèi)的甲氧氯普胺(胃復(fù)安、滅吐靈)。瀉藥和止瀉藥:FDA劃分為 B類(lèi)的有:乳果糖(Lactulose)、洛哌丁胺(易蒙停)、復(fù)方樟腦酊、水楊酸鉍、苯乙哌啶。思密達(dá)(雙八面體蒙脫石)暫未有 FDA分類(lèi)報(bào)告,按推薦劑量應(yīng)用,對(duì)孕婦和胎兒是安全的。

4 哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

哮喘的治療藥物分為控制類(lèi)藥物和緩解類(lèi)藥物?？刂祁?lèi)藥物以抗炎為主,使哮喘的慢性氣道炎癥得到控制,預(yù)防哮喘發(fā)作,包括吸入型腎上腺皮質(zhì)激素(ICS)(二丙酸倍氯米松、酸氟替卡松和布地奈德)、長(zhǎng)效腎上腺素能受體激動(dòng)劑(沙美特羅、福莫特羅)、白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、異丁司特)、緩釋茶堿及全身使用的激素等;另一類(lèi)是緩解類(lèi)藥物,主要用于緩解癥狀,對(duì)哮喘的氣道炎癥沒(méi)有治療作用,包括短效 β2受體激動(dòng)藥(沙丁胺醇、特布他林等)、抗膽堿藥(異丙托溴胺)、堿類(lèi)藥及全身激素等。據(jù)調(diào)查 90%以上的哮喘患者使用以上兩類(lèi)藥物[4],其中一半以上患者及家屬不能完全正確區(qū)分兩類(lèi)藥物。很多患者及其家屬不了解哮喘藥物的分類(lèi)及使用方法,錯(cuò)誤地在哮喘發(fā)作時(shí)使用 ICS,且常因當(dāng)時(shí)感覺(jué)不到療效而誤認(rèn)為 ICS無(wú)效,而 ICS的作用是抗炎、預(yù)防發(fā)作,而非緩解癥狀;有些患者忽略預(yù)防用藥,未能規(guī)律使用控制類(lèi)藥物,而等到哮喘發(fā)作時(shí)頻繁使用緩解類(lèi)藥物,病情緩解后又不采取預(yù)防性治療措施,導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作并不斷加重。因而對(duì)哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)包括:合理的治療方案;加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的用藥指導(dǎo);正確使用吸入藥物裝置;了解 ICS的不良反應(yīng),消除哮喘患者對(duì)長(zhǎng)期使用激素的恐懼心理。通過(guò)藥師與患者的交流,調(diào)動(dòng)其能動(dòng)性,提高用藥的依從性,從而獲得更好的療效。

5 老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

老年人的生理特點(diǎn)主要是機(jī)體老化、功能障礙。隨著年齡增長(zhǎng),人體各系統(tǒng)組織器官逐漸老化衰退致機(jī)體活動(dòng)減退、生物效能減低、環(huán)境適應(yīng)能力減弱和器官應(yīng)激能力衰減,致使某些藥物代謝減慢,半衰期延長(zhǎng),藥物濃度升高,藥物的作用和不良反應(yīng)增加。通常老年人一般患有多種疾病,應(yīng)用的藥物品種較多,藥物不良反應(yīng)(ADRs)的幾率和藥物相互作用發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)隨著藥品使用的數(shù)目增加而增加[5]。對(duì)老年人的藥學(xué)監(jiān)護(hù)包括:①確定診斷,明確用藥指征;②根據(jù)老年患者肝、腎功能來(lái)決定及調(diào)整劑量,嚴(yán)格遵守劑量個(gè)體化原則;③根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理,選擇最合適的給藥方法及最佳的給藥時(shí)間進(jìn)行治療,以提高療效和減少毒副作用。如降血壓藥選在早晨服,因?yàn)檠獕荷仙鞍胄r(shí)是最佳治療時(shí)間,而洋地黃、胰島素凌晨 4時(shí)的敏感度比其他時(shí)間大幾倍甚至幾十倍。皮質(zhì)激素目前多主張采取隔日 1次給藥法,即把 2天的總量于隔日上午 6～8時(shí) 1次給藥。這是根據(jù)皮質(zhì)激素晝夜分泌的節(jié)律性,每日晨分泌達(dá)高峰,這時(shí)給予較大量皮質(zhì)激素,下丘腦—垂體—腎上腺系統(tǒng)對(duì)外源性激素的負(fù)反饋?zhàn)畈幻舾?因而對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制較小,療效較好;有些藥物如驅(qū)蟲(chóng)藥、鹽類(lèi)瀉藥等要求在空腹或半空腹時(shí)服用,某些降糖藥、健胃藥、收斂藥、抗酸藥、胃腸解痙藥、利膽藥等要求在飯前服;④掌握停藥指證。對(duì)驟然停藥后常出現(xiàn)停藥綜合征或停藥危象的藥物應(yīng)該選擇不同的停藥方法;⑤密切觀察藥物的不良反應(yīng);⑥合理膳食提高療效。通過(guò)提供個(gè)體化的給藥方案,更好地指導(dǎo)老年患者用藥,以收到最好的治療效果。

6 兒童的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

6.1 小兒解熱藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù) WHO建議當(dāng)小兒肛溫高于 38.5℃時(shí),應(yīng)采用安全的解熱藥治療。體溫低于 38.5℃時(shí),一般不用退熱藥,因?yàn)橐欢ǔ潭鹊陌l(fā)熱,可提高機(jī)體的防御能力[6],應(yīng)選用小兒專(zhuān)用劑型,便于掌握劑量,也有利于吸收,按每天或每次每公斤體重計(jì)算給藥劑量;解熱藥盡量飯后給藥,減少或避免藥物對(duì)胃腸道的刺激,在退熱的同時(shí)應(yīng)多飲開(kāi)水和及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì);解熱藥療程不宜超過(guò) 1周。每次用藥后 1小時(shí)后再?gòu)?fù)測(cè)體溫。

6.2 兒童口服鈣劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù) 目前市場(chǎng)上銷(xiāo)售各類(lèi)補(bǔ)鈣劑,從藥物理化性質(zhì)選擇:碳酸鈣制劑以其含鈣元素量高、生物利用度尚可、價(jià)廉,作為兒童補(bǔ)鈣首選。葡萄糖酸鈣溶解性較好,但含鈣元素較低,適合補(bǔ)鈣量較小者?；钚遭}雖離子化程度高、溶解度大,但其生物利用度不高,且多源于天然骨粉、貝殼研碎而成的制劑,由于海水等污染而含高水平的鉛和鋁.具有一定毒副作用,只可短期使用。兒童口服鈣劑應(yīng)注意:①對(duì)維生素 D缺乏而導(dǎo)致的缺鈣,應(yīng)在補(bǔ)鈣的同時(shí),適當(dāng)選用維生素 D或選用含有維生素 D的鈣劑;②鈣制劑服用時(shí)間以飯后 1～1.5小時(shí)最好,可減少食物對(duì)鈣元素吸收的影響。若是選用含鈣量高的制劑,每天 1次,以臨睡前服用為最佳,此時(shí)服用可以使鈣劑得到充分的吸收和利用;③補(bǔ)鈣不宜同時(shí)食用楊桃、葡萄、橘子等,因這些食物含有較多的堿性磷酸鹽、草酸鹽,可與鈣結(jié)合成為不溶性的化合物,而妨礙鈣的吸收。

[1] 劉錫鈞.推進(jìn)合理用藥的 5條措施[J].海峽藥學(xué),2008,20(1):103.

[2] 殷秀貞,姜思通.百例糖尿患者的用藥咨詢(xún)及藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)藥學(xué)雜志,2008,43(14):1110.

[3] 張福海,張策,田燕.慢性阻塞性肺疾病的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,11(6):369.

[4] 李春媛.哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2008,8(5):398.

[5] 肖玉琴.老年人的生理特點(diǎn)及合理用藥[J].海峽藥學(xué),2008,20(6):135.

[6] 謝群莉,尤婷.小兒解熱藥的合理應(yīng)用[J].海峽藥學(xué),2008,20(6):133.