林秋燕 (浙江金華市中心醫(yī)院 321000)

膝關(guān)節(jié)周?chē)鬯樾怨钦鄱嘤筛吣芰繐p傷引起。由于骨折面毗鄰關(guān)節(jié)面，若治療護(hù)理不當(dāng)，極易出現(xiàn)骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。我院自2004年12月至2007年10月應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)治療膝關(guān)節(jié)周?chē)鬯樾怨钦刍颊?0例，并早期行康復(fù)護(hù)理，取得良好效果。現(xiàn)將康復(fù)護(hù)理措施及體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例中，男13例，女7例；年齡21～72歲，平均45歲；均為閉合性骨折。股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折8例(40.0%)，其中股骨踝間骨折3例；脛骨粉碎性骨折12例(60.0%)，其中脛骨平臺(tái)骨折4例。合并骨盆骨折1例。

1.2 手術(shù)方法 持續(xù)硬膜外麻醉或全麻，常規(guī)應(yīng)用骨科牽引床，先行牽引，再手法復(fù)位。通過(guò)C臂機(jī)透視，在骨折復(fù)位良好后經(jīng)皮膚小切口在骨膜和肌肉間插入LISS接骨板，用專(zhuān)用器械于骨折近、遠(yuǎn)端分別擰入3～4枚自攻螺釘。骨折端均不直接切開(kāi)，也未行植骨。

1.3 轉(zhuǎn)歸 出院后隨訪，所有患者骨折均于6～12個(gè)月愈合，其中膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度90～120°19例(95.0%)，小于90°1例(5.0%)。治療過(guò)程中發(fā)生肺部感染1例(5.0%)，無(wú)皮膚壞死、鋼板外露、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂、褥瘡等其他并發(fā)癥。

2 康復(fù)護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 患者多為意外傷，傷后不能正常行走，生活不能完全自理，擔(dān)心勞動(dòng)能力喪失或肢體畸形。部分患者因經(jīng)濟(jì)困難存在焦慮、恐懼、抑郁等心理。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及針對(duì)性心理護(hù)理，讓其了解術(shù)后功能鍛煉的重要性、目的、方法和注意事項(xiàng)，避免因擔(dān)心疼痛、切口裂開(kāi)、骨折移位等原因影響功能鍛煉。本組病例均能積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 一般護(hù)理 術(shù)后3d患肢用彈力繃帶包扎，加墊抬高，膝關(guān)節(jié)屈曲15°放置。常規(guī)使用止痛泵3d，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及抗生素。每4h測(cè)體溫1次，觀察患肢皮膚顏色、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及肢體腫脹情況，同時(shí)觀察切口滲血、滲液情況及有無(wú)感染發(fā)生。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1 早期(術(shù)后1～3d)待術(shù)后患者麻醉清醒后即指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)。利用圖片進(jìn)行宣教，通過(guò)示范使患者掌握要領(lǐng)。指導(dǎo)患者從健側(cè)肢體開(kāi)始，采用“交叉效應(yīng)”誘導(dǎo)患側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮，要求動(dòng)作緩慢，收縮5s、放松5s為1次，50次/組，3組/天。注意觀察患者反應(yīng)，耐心指導(dǎo)，直至其完全掌握要領(lǐng)。同時(shí)針對(duì)患者不同情況，酌情增加或減少活動(dòng)量，以股四頭肌酸脹疲勞為準(zhǔn)。

2.3.2 中期(術(shù)后4～14d)術(shù)后4d拆除彈力繃帶，使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）做膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，初始速度以45s為1個(gè)活動(dòng)周期，從15°開(kāi)始逐漸增加活動(dòng)角度，每日酌情增加5～10°，每次2h，2次/天。注意觀察傷口有無(wú)出血及疼痛等，以免影響鍛煉過(guò)程。在CPM使用間歇期，指導(dǎo)患者主動(dòng)做抬腿運(yùn)動(dòng)，具體做法：膝關(guān)節(jié)繃直，踝關(guān)節(jié)背伸90°，下肢逐漸抬離床面至45°，停留10～20s，然后放松肢體于床面，15～20次/組，3組/天。本組19例(95.0%)在有效鎮(zhèn)痛及止血情況下，完成訓(xùn)練計(jì)劃；1例(5.0%)因合并骨盆骨折行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引和健側(cè)對(duì)抗?fàn)恳?，未完成?xùn)練計(jì)劃。

2.3.3 后期 術(shù)后2周拆線，患肢行抗阻力運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，6周后扶拐不負(fù)重單足行走。指導(dǎo)患者正確使用拐杖，定期X線攝片復(fù)查，待有連續(xù)骨痂生長(zhǎng)即可部分負(fù)重行走。本文所有患者均于24周左右可完全負(fù)重行走。

2.4 預(yù)防并發(fā)癥

2.4.1 肺部感染 病房每日通風(fēng)1～2次，注意保暖。囑患者每日做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸和有效咳嗽。應(yīng)用抗生素，必要時(shí)霧化吸入。本組合并肺部感染的1例經(jīng)積極抗感染治療和精心護(hù)理后治愈。

2.4.2 褥瘡 患者由于術(shù)后疼痛、擔(dān)心肢體活動(dòng)后影響愈合等因素，不敢在床上活動(dòng)，致皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓引起褥瘡。預(yù)防措施:保持床單清潔、平整、干燥，勤按摩患者骨隆突部，每2h翻身1次，同時(shí)注意及時(shí)更換污染的床單，增加營(yíng)養(yǎng)攝入。此外，每班護(hù)理人員要做好患者全身皮膚情況的評(píng)估工作。

2.4.3 下肢靜脈血栓形成 患者術(shù)后雙下肢長(zhǎng)期不活動(dòng)，導(dǎo)致下肢血液循環(huán)減慢，極易發(fā)生靜脈血栓。護(hù)理上注意觀察雙下肢肢體(尤其是患肢)末梢的顏色、溫度變化，觀察足背動(dòng)脈的搏動(dòng)變化，同時(shí)傾聽(tīng)患者表述，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3 體會(huì)

微創(chuàng)LISS接骨板由一塊可通過(guò)微創(chuàng)小切口置入的鋼板和可以與鋼板鎖定在一起的螺釘組成。特有的鎖定性固定有利于骨折復(fù)位后更好固定和維持，穩(wěn)固的內(nèi)固定支架可使患者做早期的功能鍛煉[1]。

3.1 康復(fù)是一項(xiàng)主動(dòng)自覺(jué)的活動(dòng)，人的心理因素與機(jī)體功能有著密切關(guān)系，直接影響康復(fù)效果。在康復(fù)過(guò)程中，注意將患者心理與生理治療相結(jié)合，根據(jù)患者反應(yīng)及患肢功能恢復(fù)情況，及時(shí)修改訓(xùn)練計(jì)劃，最大限度提高訓(xùn)練效果。術(shù)后康復(fù)鍛煉以早期開(kāi)始、循序漸進(jìn)、準(zhǔn)確恰當(dāng)、持之以恒為原則。

3.2 早期的肌肉收縮能有效預(yù)防因肢體制動(dòng)而引起的肌張力降低和肌肉萎縮，是促進(jìn)肌肉生理作用的最佳方法[2]。通過(guò)早期主動(dòng)鍛煉能促進(jìn)患肢血液循環(huán)，使靜脈及淋巴回流加速，有利于組織水腫消退，減少下肢靜脈血栓形成。

3.3 早期CPM功能鍛煉有利于增加關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)代謝，加快關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫消除，減少關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連因素，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)腫脹消退，防止術(shù)后粘連和深靜脈血栓形成。此外，早期功能鍛煉還可防止骨質(zhì)脫鈣，促進(jìn)骨折愈合，活躍局部的血液及淋巴循環(huán)，維持肌肉和骨組織的正常代謝。

[1]王秋根，譚瑞星.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)周?chē)钦壑委熤械膽?yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2004，25（4）：252-254.

[2]湯小清，杜昂如.綜合康復(fù)治療對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后功能恢復(fù)的作用[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（14）：2728.