吳垂芬 吳紅麗 王 劍 (浙江麗水市慶元縣人民醫(yī)院 33800; 麗水市中心醫(yī)院)

建立和維持良好的血管通路是進(jìn)行血液透析的先決條件，自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)仍是目前最理想的永久性血管通路。本文總結(jié)2004年7月至2008年9月麗水市中心醫(yī)院和慶元縣人民醫(yī)院完成的100例前臂自體AVF的術(shù)后情況，以探討維持性血液透析的血管通路選擇、前臂自體AVF的患者評(píng)價(jià)和圍術(shù)期管理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 100例前臂自體AVF患者中，男57例，女43例，年齡26～83歲；均為慢性腎炎、糖尿病、高血壓等各種原因?qū)е碌穆阅I衰竭患者。其中慢性腎臟病4期12例(12.0%)，慢性腎臟病5期88例(88.0%)。

1.2 前臂自體AVF情況 第一次行前臂AVF者72例(72.0%)，有AVF手術(shù)史28例(28.0%)。左前臂AVF 83例(83.0%)，右前臂AVF 17例(17.0%)；有留置中心靜脈血透導(dǎo)管史75例(75.0%)。手術(shù)部位：鼻咽窩2例(2.0%)，腕部68例(68.0%)，前臂中段3例(3.0%)，肘部27例(27.0%)。術(shù)中同時(shí)行取栓術(shù)4例(4.0%)，球囊擴(kuò)張術(shù)3例(3.0%)。吻合方式：端端吻合11例(11.0%)、側(cè)側(cè)吻合3例(3.0%)，端側(cè)吻合86例(86.0%)。麻醉方式：臂叢麻醉33例(33.0%)，局部麻醉67例(67.0%)。

1.3 術(shù)后觀察 患者術(shù)畢回病房后，每日檢查局部震顫和血管雜音情況，如懷疑血管內(nèi)瘺閉塞立即行彩超檢查。

1.4 結(jié)果 一次手術(shù)成功98例(98.0%)。自體AVF最早在術(shù)后2周開始使用，通常在6周以后開始使用。本組AVF使用后閉塞失去功能者7例(7.0%)，其中3例選擇AVF重建成功，4例改行帶袖套的中心靜脈置管，其余病例內(nèi)瘺均通暢并正常使用至今。本組2例(2.0%)自體AVF在第1次使用前閉塞，均為糖尿病患者，其中1例血液呈高凝狀態(tài)，術(shù)中發(fā)生吻合口血栓形成，行取栓術(shù)并在全身肝素化條件下完成手術(shù)，術(shù)后1周停用肝素后再次發(fā)生血栓形成；另1例為流入動(dòng)脈多處狹窄，導(dǎo)致流量不足最終在使用前閉塞。2例均改行帶袖套的中心靜脈置管。

術(shù)后早期均有不同程度的肢體水腫，通常在1～2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。并發(fā)消化道出血1例，顱內(nèi)出血1例，切口持續(xù)滲血2例，均為術(shù)后抗凝病例，停用抗凝藥后好轉(zhuǎn)。無(wú)心衰、心肌梗死、切口感染、遠(yuǎn)側(cè)肢體缺血、吻合口假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

2.1 維持性血液透析的血管通路選擇 維持性血液透析治療的患者可選擇的永久性血管通路包括自體AVF、移植血管內(nèi)瘺和帶袖套的中心靜脈導(dǎo)管3種形式。我們認(rèn)為，維持性血液透析治療的患者選擇永久性血管通路應(yīng)首先考慮自體AVF，然后考慮移植血管內(nèi)瘺，最后考慮帶袖套的中心靜脈導(dǎo)管。由于一個(gè)新的自體AVF成熟至少需要1個(gè)月或更長(zhǎng)，最好在3～4個(gè)月后再開始使用，因此建議在預(yù)期需要血透治療前半年開始安排AVF手術(shù)，以便有充裕的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行評(píng)估修正，確保初始透析時(shí)自體AVF能有效地使用。我們建議，慢性腎臟病4期腎小球?yàn)V過率(GFR)＜30ml/(min·1.73m2)時(shí)就要與患者討論腎臟替代治療的模式，選擇永久性血管通路的建立部位，并計(jì)劃各肢體血管的保護(hù)與應(yīng)用。

預(yù)計(jì)制作AVF側(cè)的肢體靜脈，不應(yīng)用于靜脈穿刺或留置輸液導(dǎo)管、鎖骨下導(dǎo)管、外周及中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)也要避免留置同側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。已有證據(jù)表明，中心靜脈插管可導(dǎo)致中心靜脈狹窄和血栓形成，進(jìn)而影響AVF通暢率和透析效率。本組病例中就有多個(gè)因中心靜脈狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞的病例。所以，我們要努力減少透析早期使用中心靜脈插管，特別是雙側(cè)中心靜脈插管。本組全部病例中3/4的患者有中心靜脈插管史，多數(shù)是因?yàn)樵谘和肝鲩_始時(shí)沒有合適的血管通路。因此我們認(rèn)為，在慢性腎臟病4期預(yù)先建立自體AVF是減少中心靜脈置管的有效途徑，可減少患者痛苦，降低醫(yī)療成本，提高患者生活質(zhì)量。

確定建立自體AVF的患者，其自體AVF部位選擇的一般原則是：先上肢，后下肢；先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)；先遠(yuǎn)心端，后近心端。在可能的情況下，建議首選非慣用側(cè)腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，因?yàn)樵摬课粌?nèi)瘺能提供充足的血流量，建立AVF及使用護(hù)理均較方便，而且遠(yuǎn)期通暢率高，感染率低[1]。也有同行推薦鼻咽窩內(nèi)瘺，但我們認(rèn)為該處血管口徑小，血流量較少，手術(shù)難度增加，通暢率較腕部AVF低。由于受腕關(guān)節(jié)影響可能產(chǎn)生回流靜脈狹窄，事實(shí)上能增加的有效穿刺范圍有限，除非患者強(qiáng)烈要求或者血管條件特殊，一般不作為首選。近肘關(guān)節(jié)內(nèi)瘺通常在無(wú)法建立腕關(guān)節(jié)內(nèi)瘺的情況下選用。對(duì)于自身血管條件極差或者全身情況不適于建立自體AVF時(shí)，可考慮采用移植血管內(nèi)瘺和帶袖套的中心靜脈導(dǎo)管。

2.2 前臂自體血管AVF手術(shù)的患者準(zhǔn)備 術(shù)前由腎臟科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師對(duì)患者情況共同作出評(píng)估，內(nèi)容包括：病史與體格檢查、動(dòng)靜脈和心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)、預(yù)期壽命、準(zhǔn)備接受血液透析的時(shí)間。特別要注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制好血糖、血壓。對(duì)血液高凝、心功能不全等異常情況作出妥善處理。關(guān)于血管條件評(píng)估，強(qiáng)調(diào)要有良好的流入道和流出道，最好超聲檢查動(dòng)靜脈的內(nèi)徑能在1.5mm以上，盡量避免在流入道和流出道有障礙的情況下行AVF成形術(shù)。多數(shù)患者通過對(duì)肢體動(dòng)靜脈的檢查、Allen試驗(yàn)和血管多普勒超聲檢查，提供的信息已經(jīng)足夠，一般不需血管造影。

2.3 前臂自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的術(shù)后管理 前臂AVF手術(shù)成功率較高，術(shù)后早期出現(xiàn)的AVF閉塞往往與術(shù)前評(píng)估不充分、嚴(yán)重的血液高凝狀態(tài)和外科技術(shù)性失誤有關(guān)。如果血管條件良好、吻合口構(gòu)建滿意，術(shù)后無(wú)需抗凝治療；但對(duì)血管條件較差、血流量小、血液呈高凝狀態(tài)的患者，在沒有禁忌證的情況下術(shù)后可以給予短期抗凝治療。通常我們采用低分子肝素鈣針0.4ml皮下注射，1次/日；或者阿司匹林片0.1g口服，1次/日；如果天氣寒冷應(yīng)注意保暖，避免寒冷刺激誘發(fā)血管痙攣。術(shù)后2周內(nèi)特別注意避免壓迫吻合口及回流靜脈，以防急性血栓形成。但2周以后可以在手術(shù)側(cè)上臂測(cè)量血壓，不但不會(huì)引起內(nèi)瘺閉塞，相反可以起到鍛煉作用[2]。術(shù)后AVF側(cè)手和肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以減輕術(shù)后早期的肢體腫脹和促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。術(shù)后應(yīng)教會(huì)患者自己檢查內(nèi)瘺的震顫和雜音，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予相應(yīng)處理。首次自體AVF最好在達(dá)到滿足“四個(gè)6”的特征(時(shí)間大于6周、流量大于600ml/min、血管直徑大于6mm、血管距皮膚距離小于6mm)，同時(shí)內(nèi)瘺邊界清楚的情況下使用，如果病情許可，建議3～4個(gè)月后再開始使用內(nèi)瘺。

血液透析和腹膜透析是現(xiàn)階段慢性腎衰竭患者賴以生存的主要腎臟替代治療手段，選擇維持性血液透析的患者首先要解決的問題是血管通路的建立，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有長(zhǎng)期通暢率高、透析流量充分、并發(fā)癥少、使用和護(hù)理方便安全、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，是目前理想的永久性血管通路。

[1]沙國(guó)柱，季大璽.血液透析血管通路及其并發(fā)癥［J］.腎臟病與透析腎移植雜志,1997，6(1):71.

[2]王玉柱.血液凈化通路［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:91.