張斌斌 方偉杰 繆江偉 馬春楣 (溫州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院 325200）

小切口手術技術是目前除了腹腔鏡手術外的一個熱點，國內(nèi)外多有涉及，但是由于受到切口暴露的限制，國內(nèi)大多只應用于簡單的腎囊腫手術[1-3]。合適的體位能明顯改善小切口手術的暴露，利于手術的進行和擴大手術適應范圍。我院于2005年9月至2009年6月采用俯側臥位小切口技術施行了358例腎臟手術，臨床效果良好，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組358例，男199例，女159例，年齡17～77歲，平均45歲。左側手術194例，右側手術164例。其中因腎臟萎縮或腎積水行單純性腎切除32例，因腎盂輸尿管交界處梗阻行離斷性腎盂輸尿管交界處成形術25例，腎結石行腎竇內(nèi)腎盂切開取石術65例，腎盂及輸尿管上段切開取石76例，腎實質(zhì)切開取石術39例，腎實質(zhì)腎盂聯(lián)合切開取石28例，乳糜尿行腎蒂淋巴管結扎術17例，腎囊腫行囊腫去頂術76例。全部患者術前均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影(IVU)、CT、MRI等檢查確診。

1.2 手術方法 一般采用持續(xù)硬膜外麻醉，手術前患者取俯臥位和側臥位相結合的體位，即身體向下與地面成45度角，采用腰托和固定帶妥善固定后將患側腰部墊高，注意保護腋下神經(jīng)。在第12肋骨表面行肋骨走行方向3～5cm的切口，骨膜下切除部分12肋骨，肋骨殘端打磨光滑后，切開肋骨床，可以切斷膈肌腳，后腹膜鈍性分離形成腔隙進行手術。手術方法按常規(guī)進行[1]。手術器械采用精細長柄的普通器械和小型的深部牽開器(部分帶有冷光源照明功能)，術中可借助腹腔鏡的推結器或使用短柄施夾器結扎。切口內(nèi)的照明采用無影燈外部照射和深部牽開器內(nèi)照明，209例使用腹腔鏡輔助監(jiān)視和照明及影像記錄，主刀助手可以通過監(jiān)視鏡和直視兩個視野手術。手術結束，142例采用皮膚粘合膠(愛必膚)粘合皮膚，98例使用Proline線行皮內(nèi)縫合，109例用皮膚釘，9例常規(guī)縫合，手術后24小時常規(guī)開放創(chuàng)口。

1.3 結果 358例均順利完成手術，手術切口長度3～6cm，僅4例腎實質(zhì)切開取石術、3例腎切除手術均因腎臟周圍粘連明顯手術困難而延長切口2～3cm。單純性腎切除手術時間45～120分鐘，術中出血20～60ml；腎蒂淋巴管結扎術手術時間55～110分鐘，術中出血15～40ml；離斷性腎盂輸尿管交界處成形術手術時間60～140分鐘，術中出血20～50ml；腎實質(zhì)切開取石術手術時間75～180分鐘，術中出血80～250ml；腎竇內(nèi)腎盂切開取石術手術時間60～100分鐘，術中出血50～100ml；腎盂及輸尿管上段切開取石手術時間35～60分鐘，術中出血5～50ml；腎實質(zhì)腎盂聯(lián)合切開取石手術時間90～160分鐘，術中出血100～200ml；腎囊腫去頂術手術時間30～60分鐘，術中出血10～30ml。術后住院時間3～10天。與我院同期常規(guī)開放手術的手術時間、出血量和術后住院時間接近。手術中患者未出現(xiàn)胸悶等壓迫癥狀和胸膜損傷。手術后切口疼痛需要使用鎮(zhèn)痛藥152例次，與我院同期常規(guī)手術比較明顯減少。術后創(chuàng)口Ⅰ期愈合350例，發(fā)生切口感染8例，經(jīng)過換藥，Ⅱ期愈合。術后切口美觀，未發(fā)生頑固性切口疼痛。

2 討論

最小的創(chuàng)傷獲得最好的效果是醫(yī)學的目標，最小的切口獲得最大的暴露是外科實踐的要求[4]。小切口開放手術與腹腔鏡手術相比，具有手術成本小、器械要求低等優(yōu)點，同時更改常規(guī)開放手術時不會像腹腔鏡手術那樣行多余切口的。當切口的創(chuàng)傷減少至相當程度時，小切口開放手術就集中了開放手術和腹腔鏡手術的優(yōu)點。手術切口最小長度取決于正確的體位、適當?shù)恼彰骱秃线m的器械。其中正確的體位也就是到達患處的方法最為重要。

臨床實踐中不難發(fā)現(xiàn)所有的腎臟手術都基本圍繞腎門進行。解剖學上腎門位于12肋骨正下方的腰背部。傳統(tǒng)的側臥位從側方解剖，并不位于最短解剖入路上，而且受到12肋骨的阻擋，可能需要更大的切口方能達到良好暴露，所以并非腎臟手術的最佳選擇。俯臥位手術更容易接近腎門，但俯臥位手術對患者心肺功能要求高，臥姿不夠舒適，難以承受長時間手術，同時腰背部肌肉損傷較大，對腎臟暴露相對困難，回旋余地較小，入路也是泌尿外科醫(yī)師所相對不熟悉的，存在一定的局限。

我們設計的俯側臥位可以避免以上的缺點，側臥位避免了胸部直接壓迫，而且12肋骨的遠端切除除掉了腎門前最大的障礙，使手術入路具有解剖路徑最短、創(chuàng)口長度需要最小的優(yōu)點。由于12肋骨部分切除手術簡單，骨膜下切除不會損傷肋間神經(jīng)血管，同時術中損傷胸膜的機會少。通過實踐，我們認為這個切口是安全的，也不會增加手術時間，因為切開和關閉切口的時間都有所縮短，在醫(yī)生熟悉入路和解剖后，手術時間還可減少。同時，小切口技術的應用對于一般復雜程度的腎臟手術，選擇一個合適的3～5cm長的切口就可以完成手術，只需要增加一些長柄、精細的普通器械，必要時借用腹腔鏡的一些器械，而不像腹腔鏡手術一樣需要大量特殊器械和氣腹。我們設計的這種手術的切口呈外窄內(nèi)寬的圓錐形，所以為了解決手術視野的照明問題，有必要加上一些輔助性的照明措施，如帶光源的拉鉤或者頭燈。腹腔鏡輔助監(jiān)視有助于明顯改善手術野的照明和觀察，便于助手觀察操作，同時可以對手術過程進行影像記錄。

我們在切口皮膚的關閉處理上使用了粘合膠、皮內(nèi)縫合、皮膚釘?shù)燃夹g，即使常規(guī)縫合也注意減少針寬，使創(chuàng)口愈合后瘢痕不明顯，切口美觀，患者滿意。術后24小時內(nèi)創(chuàng)口會產(chǎn)生早期粘連，因此早期開放創(chuàng)口有助于保持創(chuàng)口干燥，促進愈合。這個切口設計對肌肉的損傷小，術后患者切口疼痛少，需要的鎮(zhèn)痛藥物少，住院時間短，恢復快，具有明顯的經(jīng)濟性。

當然，對于腎癌等需要徹底根治手術的病例，過度追求切口短并不十分恰當，但俯側臥位可以以最短的途徑到達腎門，也有助于術中的探查和減少切口的長度。

雖然本次觀察收集病例尚少、缺乏前瞻性對照設計，我們的經(jīng)驗有待進一步大規(guī)模的臨床研究確證，但是俯側臥位小切口技術具有切口小、損傷小、手術野暴露良好的特點，無疑是腎臟手術的良好選擇，適合在臨床尤其適合在不具備腹腔鏡條件的基層醫(yī)院應用。

[1] 那彥群,李昕,郝金瑞,等.小切口手術治療單純性腎囊腫[J].中華外科雜志,2002,40(12):916-917.

[2] 安尼瓦爾·牙生,王玉杰,威力江,等.內(nèi)鏡輔助下小切口術式在泌尿外科中的應用[J].新疆醫(yī)科大學學報,2005,28(10):920-922.

[3] 莫乃新,吳斌,呂忠,等.洞穴式切口腎囊腫去頂術的初步經(jīng)驗[J].中國臨床醫(yī)學,2006，13（5）：806-807.

[4] 木原和德（日）.微創(chuàng)內(nèi)鏡下泌尿外科手術[M]. 劉樹民主譯.沈陽:遼寧科學技術出版社,2003:25-31.

[5] 金錫御，俞天麟.泌尿外科手術學[M].第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:48-220.