崔婭麗 (浙江仙居縣人民醫(yī)院 317300)

普羅帕酮是Ⅰc類抗心律失常藥，其藥物電生理效應(yīng)是抑制快通道鈉離子內(nèi)流，減慢收縮除極速度，使傳導(dǎo)速度減低，輕度延長動(dòng)作電位間期及有效不應(yīng)期；此外，尚有輕微β受體阻斷和鈣拮抗作用，輕度降壓和減慢心率作用。過量或靜脈注射過快均可引起中毒。高齡和心、肝、腎功能不全的患者較易發(fā)生中毒。筆者遇到1例在使用普羅帕酮治療高齡肺心病合并室上性心動(dòng)過速患者時(shí)發(fā)生了嚴(yán)重低血壓合并急性左心衰竭，經(jīng)過積極搶救，癥狀緩解。現(xiàn)就此病例談一下普羅帕酮引起低血壓和急性左心衰竭的搶救護(hù)理體會(huì)。

1 病歷摘要

患者男性，81歲。因慢性咳嗽、咳痰、氣喘10年，加重1周，擬診為慢性阻塞性肺疾病伴感染、慢性肺源性心臟病于2008年9月15日收入院。入院體檢：體溫37.0℃，血壓125/78mmHg，呼吸22次/分，心率78次/分。老年慢性病容，口唇無發(fā)紺，頸靜脈輕度充盈，桶狀胸廓，兩肺可聞及少量細(xì)濕啰音，無哮鳴音。心率78次/分，節(jié)律齊，無雜音。入院后經(jīng)過常規(guī)抗感染和祛痰等對(duì)癥治療，病情一度穩(wěn)定，病人自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于入院后第10天病人突感明顯心悸和胸悶不適，測(cè)血壓136/90mmHg，心率180次/分，節(jié)律齊，心電圖提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。遵照醫(yī)囑給予普羅帕酮70mg靜脈推注，觀察15分鐘病人的心率仍為190次/分。醫(yī)囑予普羅帕酮70mg再次靜脈推注，病人在用藥5分鐘后心律轉(zhuǎn)為竇性，心室率110次/分，但出現(xiàn)大汗，肢體冰冷，氣急難以平臥。血壓72/48mmHg，病人口唇發(fā)紺、脈搏細(xì)弱，兩肺可聞及大量水泡音。給予甲潑尼龍80mg靜脈滴注，配合嗎啡5mg、呋塞米20mg靜脈注射，多巴胺10μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注。在出現(xiàn)繼發(fā)高血壓和急性左心衰竭后再根據(jù)血壓狀態(tài)給予硝酸甘油等綜合搶救及護(hù)理措施，12小時(shí)后癥狀緩解。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 做好充分搶救準(zhǔn)備 針對(duì)該病人高齡，又伴有慢性阻塞性肺疾病，用藥時(shí)不僅嚴(yán)格掌握藥物劑量和給藥途徑，而且在床邊配備搶救藥品及設(shè)備。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者的意識(shí)、心律、心率的變化。經(jīng)常詢問患者，細(xì)聽其主訴，及時(shí)處理患者的不適。因普羅帕酮主要作用在心房及心肌傳導(dǎo)纖維，減慢除極速度，延長動(dòng)作電位間期和有效不應(yīng)期。所以在使用普羅帕酮時(shí)，心電監(jiān)護(hù)至關(guān)重要。本例患者出現(xiàn)面色灰暗、四肢冰冷時(shí)，即刻測(cè)血壓為72/48mmHg，護(hù)士立即給予中凹臥位，頭偏向一側(cè)，做好保暖。多巴胺針靜脈微泵注入后，每隔5分鐘測(cè)血壓一次，留置導(dǎo)尿、觀察尿量變化，改面罩吸氧，并做好相關(guān)記錄。

2.3 低血壓后心衰的搶救護(hù)理

2.3.1 患者繼低血壓后出現(xiàn)急性左心衰竭時(shí)，護(hù)士立即將患者更換臥位，從中凹臥位換至端坐位，雙下肢下垂床沿，背部用棉被靠墊，減少體力消耗。減少一切引起心臟負(fù)荷的動(dòng)作，病情沒有穩(wěn)定時(shí)不進(jìn)行翻身，對(duì)汗水濕透的衣服及床單，必要時(shí)只能輕輕地調(diào)換，以不增加病人的體力為前提，一切的護(hù)理均由護(hù)理人員進(jìn)行。同時(shí)控制輸液速度，以免加重心臟負(fù)荷。

2.3.2 使用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè) 硝酸甘油可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，有引起低血壓的可能，更要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)低血壓及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.4 心理護(hù)理 搶救時(shí)護(hù)理人員應(yīng)表情鎮(zhèn)靜，操作熟練，使病人產(chǎn)生信任感和安全感，并給予心理安慰。對(duì)病人做解釋時(shí)要注意語言簡練，幫其建立自信，穩(wěn)定病人和家屬的情緒。

3 討論

本例患者在接受常規(guī)劑量的普羅帕酮治療后，出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和急性左心衰竭，經(jīng)停藥糾治后，癥狀很快緩解。其可能的原因有：①老年患者可能存在潛在的傳導(dǎo)和心臟收縮功能的減退；②老年人肝、腎功能減退，藥物清除速率下降，導(dǎo)致普羅帕酮半衰期延長，血藥濃度上升，出現(xiàn)上述副作用；③本例靜脈用藥的速度較快，瞬時(shí)的血藥濃度較高導(dǎo)致藥物中毒可能。由于本藥是通過對(duì)心臟和心肌傳導(dǎo)的影響，對(duì)心肌有明顯的負(fù)性肌力作用，老年病人用藥可能引起血壓的下降，個(gè)別也可誘發(fā)心衰。因此，在臨床用藥過程中，老年人應(yīng)慎用普羅帕酮。