張鎣 楊文君 魏峰

我科采用手術(shù)顯微鏡下耳垂脂肪鼓膜修補(bǔ)及傳統(tǒng)貼片法治療外傷性鼓膜穿孔 122例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2006年 1月至 2008年 6月我科收治間接損傷所致外傷性鼓膜穿孔患者 122例,均為單側(cè)耳。受傷原因:掌拳擊傷 88例,撞或跌傷 25例,爆震傷 9例。就診時(shí)間為傷后 15 m in至 7 d。術(shù)前均行耳內(nèi)鏡鼓膜攝片、純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗檢查(附 3頁圖①)。穿孔大小按Rice分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]:8mm2以內(nèi)者為Ⅰ型(小穿孔),9～30mm2為Ⅱ型(中等穿孔)。將 122例分為脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)組(A組)和貼片法修補(bǔ)術(shù)組(B組)。A組 66例,其中男性 38例,女性 28例;年齡 14～72歲;Ⅰ型 48例,Ⅱ型 18例;緊張性中央穿孔 47例,邊緣性穿孔 16例,松弛部穿孔3例;術(shù)前言語頻率(500、1000、2000 Hz)平均氣導(dǎo)聽閾 23.5 dBHL。B組 56例,其中男性 21例,女性 35例,年齡 15～68歲;Ⅰ型 41例、Ⅱ型 15例;緊張部中央穿孔 42例,邊緣性穿孔12例,松弛部穿孔 2例;術(shù)前言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾 25.8 dB HL。

1.2 方法 所有病例消毒外耳道,2%丁卡因棉片表面麻醉鼓膜表面。A組在術(shù)耳耳垂背面作小切口,取 1.5～2.0倍于穿孔大小的脂肪,手術(shù)顯微鏡下將脂肪置入穿孔中,通過穿孔回拉,使脂肪組織呈啞鈴樣嵌于穿孔處。術(shù)后外耳道口用小干棉球填塞。用 3-0絲線縫合耳垂切口。B組在表面麻醉鼓膜后,取滅菌蛋膜,稍大于穿孔,外置覆蓋穿孔,外耳道干棉球填塞。術(shù)后 3周取出蛋膜。術(shù)后嚴(yán)禁水入耳及擤鼻,預(yù)防感冒。隨訪 6個(gè)月至 2年。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后 6個(gè)月耳內(nèi)鏡檢查,鼓膜穿孔愈合,純音測(cè)聽顯示聽力較術(shù)前提高15 dB或無聽力下降視為愈合。

2 結(jié) 果

A組 66例中,愈合 63例(附 3頁圖②),未愈 3例,愈合率為95.5%,未愈的 3例均為Ⅱ型。 B組 56例中,愈合 46例,未愈 10例,愈合率為 82.1%,未愈的 10例包括 4例Ⅰ型和 6例Ⅱ型。兩組愈合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.64,P＜0.05)。術(shù)后 6個(gè)月復(fù)查聽力,言語頻率平均氣導(dǎo)聽閾分別為(11.5±6.0)dB HL和(15.6±6.8)dB HL,分別較術(shù)前提高(12.0±5.1)dB HL和(10.2±4.9)dB HL,提高水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19,P＞0.05)。

并發(fā)癥:A組術(shù)后并發(fā)感染致穿孔 1例,不明原因鼓膜未愈 2例;出現(xiàn)鼓膜輕度增厚 6例。B組術(shù)后感染致穿孔 4例,穿孔未愈合 6例,鼓膜菲薄內(nèi)陷 7例。鼓膜愈合時(shí)間 A組 11～23 d,平均(17.3±6.1)d,B組 16～31 d,平均(23.5±7.3)d。

3 討 論

外傷性鼓膜穿孔多發(fā)生于鼓膜緊張部,部分穿孔可自行愈合,但龍海珊等[2]報(bào)道穿孔后 3個(gè)月 41.9%未愈合,并且 11例(11/31)因耳內(nèi)進(jìn)水繼發(fā)中耳感染。一旦并發(fā)耳內(nèi)感染,穿孔自愈的機(jī)會(huì)更小,因此宜早期進(jìn)行修補(bǔ)。本組病例均早期進(jìn)行了修補(bǔ),122例 6個(gè)月后僅 13例未愈。A組術(shù)后鼓膜增厚考慮為植入脂肪組織過大,纖維組織過多造成。

本研究顯示,耳垂脂肪鼓膜修補(bǔ)愈合率明顯高于傳統(tǒng)貼片法,愈合時(shí)間平均縮短 6 d左右,因而對(duì)于無污染的鼓膜中小穿孔成功率高,可作為此類穿孔的首選治療方案,這與文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道相似。耳垂脂肪修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于:(1)置入的脂肪組織不必取出;(2)脂肪修補(bǔ)通過穿孔回拉,可使內(nèi)翻鼓膜復(fù)位,易于愈合;(3)耳垂血管豐富,傷口不易感染,耳垂背面?zhèn)隈：垭[蔽,取材方便且不影響美觀;(4)脂肪組織一般不會(huì)移位。貼片法由于植入的蛋膜貼片無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),制作差異很大,消毒措施無一致的標(biāo)準(zhǔn),故臨床上已經(jīng)較少采用。

脂肪修補(bǔ)鼓膜失敗的原因可能有:(1)穿孔過大;(2)術(shù)后中耳感染;(3)穿孔緣內(nèi)翻處處理不當(dāng)致血供不良;(4)脂肪組織過小;(5)咽鼓管功能障礙。該方法術(shù)中須注意:外耳道須嚴(yán)格消毒,對(duì)于超過5 d的外傷性鼓膜穿孔,穿孔緣血跡吸收者,尤其對(duì)于邊緣性中等大小穿孔,術(shù)中需搔刮穿孔緣及搔刮鼓膜黏膜層,再將耳垂脂肪植入。脂肪過小易致不全愈合,過大易致延遲愈合、鼓膜增厚或不愈。植入脂肪前須窺清穿孔周緣,并將脂肪修剪成穿孔的形狀如梭形、圓形等。顯微鏡下操作需輕柔準(zhǔn)確,避免產(chǎn)生外耳道血腫或殘余鼓膜血腫影響視野,增加感染機(jī)會(huì)。

[1]姜泗長,顧瑞,王正敏.耳科學(xué)[M].第 2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:48.

[2]龍海珊,戴海江,周蕓,等.重組表皮生長因子治療外傷性鼓膜穿孔的臨床觀察[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2004,11(2):83-87.

[3]傅錫品,楊文君,朱建漢.脂肪鼓膜修補(bǔ)術(shù)治療外傷性鼓膜穿孔186例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2007,7(5):317.

[4]鄧海燕,宋文光,曹磊,等.耳內(nèi)鏡下自體脂肪鼓膜修補(bǔ)的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(9):1563-1564.