李一壯

·專家筆談·

小切口手法白內(nèi)障摘出術(shù)的歷史和現(xiàn)狀

李一壯

小切口手法白內(nèi)障摘出術(shù)(manual small incision cataract surgery，MSICS)是相對(duì)于傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘出術(shù)(extracapsular cataract extraction，ECCE)而言的，是切口較小的一種手法白內(nèi)障囊外摘出術(shù)。20世紀(jì)80年代末MSICS開始出現(xiàn)時(shí)，其切口長度(切口末端兩點(diǎn)之間的直線距離，而不是弧度的長度)[1]為5～8 mm，相對(duì)于切口長度為11～12 mm的傳統(tǒng)ECCE而言，MSICS 不僅切口趨小，而且使無縫線、自閉式切口成為可能，當(dāng)時(shí)將此稱為“小切口”手法白內(nèi)障摘出術(shù)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者[3]將長度為4.0～5.5 mm的手法切口稱為小切口，5.5～8.0 mm的切口稱為中切口。也有學(xué)者[4]將鞏膜隧道切口分為大切口(7～9 mm),小切口(5～6 mm),微切口(3～4 mm)。大切口需要縫合，小切口一般需要把晶狀體核分成2塊或2塊以上，微切口適合可折疊人工晶狀體的植入，微切口手術(shù)很好地代表了現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘出術(shù)的含義，其效果與超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)(phacoemulsification，Phaco)相似。

MSICS是基于鞏膜隧道切口的理念而存在的[5]。1983年Kratz將白內(nèi)障手術(shù)切口從角膜緣切口改為鞏膜切口，被認(rèn)為是1753年Daviel設(shè)計(jì)出白內(nèi)障囊外摘出術(shù)后的首個(gè)離開角膜緣的切口[4]。1984年Girard和Hoffman最早將Kratz使用的這種位置靠后的切口命名為“鞏膜隧道切口”，并確切地指出從角膜進(jìn)入前房的切口位置，1989年Ernest提出對(duì)于有三個(gè)平面的鞏膜隧道切口而言，內(nèi)側(cè)角膜瓣有單向閥門的作用，因此切口具有自閉功能[2]，次年Singer[6]推廣反眉形鞏膜隧道切口，以減少手術(shù)引起的角膜散光。

MSICS通常包括以下步驟[4]：(1)制作手術(shù)切口；(2)截除前囊膜；(3)水分離或伴水分層；(4)晶狀體核游離到前房；(5)晶狀體核的處理和娩出；(6)皮質(zhì)處理；(7)閉合切口。其中切口的制作，游離晶狀體核至前房及晶狀體核的處理是MSICS區(qū)別于傳統(tǒng)ECCE及Phaco的主要不同之處，也是MSICS的關(guān)鍵步驟。

1 MSICS的手術(shù)切口

鞏膜隧道切口形態(tài)各異，其中反眉形鞏膜隧道切口手術(shù)源性散光最小，最適合MSICS的切口[6]。MSICS手術(shù)切口的設(shè)計(jì)除了要考慮散光因素外，還需考慮手術(shù)方式、晶狀體核的硬度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞情況等[1]。

2 晶狀體核游離到前房

將晶狀體核游離到前房可以通過旋轉(zhuǎn)核至前房，核翻轉(zhuǎn)術(shù)，注水法，或者用針頭彎成魚鉤狀將其鉤至前房等[7]，進(jìn)行該步驟前，應(yīng)充分水分離和水分層[8]。

晶狀體核旋轉(zhuǎn)入前房常用方法有單手法和雙手法[7]。單手法是用晶狀體調(diào)位鉤順著核的表面滑向9：00～12：00處的赤道部， 鉤住赤道部的后緣，把鉤子往上翹， 當(dāng)看到晶狀體核赤道部脫出囊口時(shí)，把鉤子托著赤道部逆時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)核，使核的一側(cè)脫出囊袋，嵌頓在囊口，然后逆時(shí)針方向把核完全托出囊袋，進(jìn)入前房內(nèi)。雙手法是用兩個(gè)器械交替托轉(zhuǎn)晶狀體的后表面，將核旋轉(zhuǎn)入前房。

核翻轉(zhuǎn)術(shù)是近年在印度防盲手術(shù)中產(chǎn)生的一種術(shù)式[8]。核翻轉(zhuǎn)術(shù)適用于軟核，用黏彈劑注射針頭在9：00處前囊膜下注入黏彈劑或平衡鹽溶液，使3：00處核從囊口翹出，繼續(xù)壓9：00處核，邊壓邊將黏彈劑注射針頭從9：00處順著后囊膜移至3：00處，核完全翻轉(zhuǎn)，即核的后表面對(duì)著角膜內(nèi)皮側(cè)，核的前表面對(duì)著后囊膜。其技術(shù)要點(diǎn)在于撕囊口大于5.5 mm,并且注意應(yīng)用黏彈劑來保護(hù)角膜內(nèi)皮。

魚鉤法是用26 G或者30 G針頭彎成魚鉤狀，利用水分離使核靠近切口的一側(cè)浮起，旋轉(zhuǎn)核向切口靠近，在核的前后方注入黏彈劑，將魚鉤伸至核和后囊之間，旋轉(zhuǎn)魚鉤并將尖端伸入核的中央，直接將核從囊袋內(nèi)鉤出來[9]。

3 晶狀體核的處理

3.1 晶狀體核完整娩出 完整娩出晶狀體核所需切口較大，使用的技術(shù)有以下4種。

3.1.1 Mini-Nuc技術(shù) Blumenthal和Kansas[4]報(bào)道的Mini-Nuc技術(shù)特點(diǎn)是術(shù)中使用前房維持器，利用平衡鹽溶液瓶的高度來控制眼內(nèi)壓，前房內(nèi)操作少。采用鞏膜袋形隧道切口，大小依據(jù)晶狀體核而定。接入前房維持器的切口為位于6：00處的透明角膜隧道切口。水分離后旋轉(zhuǎn)核使其部分或全部脫入前房，將滑板放置到核的后方，用McPherson鑷向隧道后緣方向間斷施壓于滑板，使晶狀體核從隧道中出來。晶狀體核通過隧道時(shí)，摩擦力使核周圍的軟核和皮質(zhì)脫落，使娩出的核最小化，因此稱為Mini-Nuc技術(shù)。

3.1.2 三明治技術(shù) 主切口為位于12：00處的自閉式6 mm眉形隧道切口，距離角膜緣1.5 mm，內(nèi)切口長8～9 mm，側(cè)切口位于9：00處，水分離后，將晶狀體核旋轉(zhuǎn)入前房后，核的前后方注入黏彈劑，將前表面為波浪形狀的晶狀體圈匙放在核的后方， Sinskey鉤放在核的前方，兩個(gè)器械夾住核將其娩出[5]。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于前房對(duì)核的操作較少，適用于懸韌帶脆弱的過熟期白內(nèi)障以及硬核的摘出[5]。

3.1.3 注水圈套器法 主切口為長5.5～7.0 mm的自閉式直線形或眉形隧道切口，將晶狀體核游離入前房，核的前后方注入黏彈劑，將寬度為5 mm、前端有1～3個(gè)小孔的注水圈套器連接到注射器上，注水圈套器伸至核的下面，將圈套器往回收，待核的上極進(jìn)入隧道后開始注水，同時(shí)下壓鞏膜隧道切口后緣，將核托出。對(duì)于棕黑色硬核，可以將切口擴(kuò)大至7 mm，或者不擴(kuò)大切口而直接在鞏膜隧道內(nèi)將核切開，然后將核塊推回前房內(nèi)，長軸對(duì)著切口，用注水圈套器將其娩出[10]。注水圈套器法是一種結(jié)合了機(jī)械和水流壓力將核娩出的無縫線白內(nèi)障摘出技術(shù)，特別適用于較軟的核。優(yōu)點(diǎn)是使用單個(gè)器械，術(shù)中前房一直存在；缺點(diǎn)是在放入圈套器和娩核時(shí)，有虹膜根部離斷、后囊膜破裂及懸韌帶斷裂等危險(xiǎn)。

3.1.4 魚鉤技術(shù) 用30 G的針頭制成的魚鉤。主切口位于12：00處，外切口長6～8 mm，距離角膜緣2 mm，內(nèi)切口稍寬，水分離后用前述魚鉤法將核從囊袋內(nèi)娩至眼外[9]。該技術(shù)娩核時(shí)除了魚鉤外無需其他器械，直接用魚鉤將核從囊袋內(nèi)通過隧道移至眼外，減少了在前房內(nèi)的操作，手術(shù)時(shí)間短；缺點(diǎn)是鞏膜隧道切口較大，引起較大角膜散光，娩出軟核困難。

3.2 晶狀體核切開娩出 1983年Keener應(yīng)用金屬圈套器切核法，將核切成2塊；Kansas和Sax[11]報(bào)道了手法劈核技術(shù)；隨后文獻(xiàn)相繼報(bào)道了不同的碎核方法，利用各種技術(shù)和不同的器械將晶狀體核切開后娩出，所需的手術(shù)切口明顯減小。

3.2.1 手法劈核 Kansas首創(chuàng)了三分切核器劈核法，由Francisco和Gutierrez完成了娩核的設(shè)計(jì)。此外，Blumenthal和Kansas[12]還發(fā)明了用劈核刀和墊板的單劈法，將晶狀體核游離到前房，墊板放在核的后方，劈核刀從核的前方中央向下劈，將核劈成2塊，或者三劈法，用三分切核器將核劈成3塊，再用特制的鑷子將碎核塊分別夾出。該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是劈核刀體積小，進(jìn)入前房更容易，在前房占用的空間小，操作更方便。缺點(diǎn)是劈核術(shù)在手術(shù)技巧不熟練時(shí)容易損傷眼內(nèi)組織；雙手用力不均勻時(shí)，核從墊板上容易翻轉(zhuǎn)滑脫，致后囊膜破裂。此外還需注意用黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮，因?yàn)楹烁∮谇胺?劈核刀(器)離角膜內(nèi)皮很近,劈核過程中可能會(huì)傷及內(nèi)皮。

筆者[13]改進(jìn)了上述劈核技術(shù)，在圈墊式劈核技術(shù)中應(yīng)用了特制的圈墊器，圈墊器呈橢圓形，大小為3 mm×8 mm，背側(cè)光滑,腹側(cè)曲率與晶狀體后表面曲率基本一致,并有橫向齒槽。主切口為位于12：00處的鞏膜隧道切口，外切口為長3.5 mm的大弧度眉形切口，位于角膜緣后1 mm，內(nèi)切口長4.5 mm，位于透明角膜內(nèi)1.0～1.5 mm,側(cè)切口位于9：00處透明角膜緣。水分離和水分層后，雙手法將晶狀體核旋撥至前房，再次注入黏彈劑，伸入圈墊器在核的后方，使晶狀體核后極部穩(wěn)坐于圈墊器內(nèi)，用劈核刀將核劈成3 塊，隨圈墊器娩出嵌在圈墊器內(nèi)的中間核塊，三明治法將兩側(cè)核塊分別娩出。

此技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是鞏膜隧道切口的長度和寬度更小，大弧度的外切口可限制角膜垂直徑線的變化降低手術(shù)源性散光，外切口更接近于角鞏膜緣而有利于切口的愈合和穩(wěn)定。外切口的一次成形，更有利于手術(shù)操作的順利進(jìn)行。此外，特殊設(shè)計(jì)的圈墊器可使晶狀體核后極部穩(wěn)定于圈墊器內(nèi),既減少了器械在眼內(nèi)所占的空間,又使晶狀體核固定,避免劈核時(shí)滑動(dòng)，減少了手術(shù)并發(fā)癥，而且圈墊器本身具有良好的光反射性，所以即使在硬性晶狀體核下亦可顯示其輪廓，有利于術(shù)者準(zhǔn)確劈核，將晶狀體核劈成2塊或3塊。

3.2.2 象限咬切法 Akura等[14]報(bào)道了象限咬切法，鞏膜隧道切口位于角膜最陡峭的子午線上，外切口長5.5～6.5 mm，距離角膜緣1.0～1.5 mm，內(nèi)切口進(jìn)入透明角膜內(nèi)1.0～1.5 mm，一個(gè)側(cè)切口距離主切口90°或180°處。水分離、水分層后，將核撥至前房，用咬切器將切口附近的1/4核咬切掉并移至眼外，將有孔圈套器連接到裝有黏彈劑的注射器上，圈套器伸到剩余3/4核的后方，不斷注入黏彈劑，使剩余核的一個(gè)角進(jìn)入隧道內(nèi)并逐漸從隧道內(nèi)旋轉(zhuǎn)出來。

該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于碎核時(shí)咬切器進(jìn)入眼內(nèi)較淺，可以單手操作，比雙手劈核法操作更簡單。娩出剩余3/4核時(shí)始終圍繞核的半徑旋轉(zhuǎn)，所以其切口大小與雙手劈核法相似。娩核時(shí)不斷注入黏彈劑可以維持前房深度，向后推壓后囊膜，從而減少了對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和后囊膜破裂概率。缺點(diǎn)是術(shù)中黏彈劑使用量較大(1.9 mL)，大的硬核用此法操作困難。

3.2.3 圈套器切核技術(shù) Keener[15]應(yīng)用了不銹鋼絲圈套器切核技術(shù)后，就有學(xué)者[16-17]用尼龍線代替不銹鋼絲制成單線圈圈套器或雙線圈圈套器進(jìn)行切核。Kongsap[16]使用一根4-0尼龍線穿過20 G鈍頭針形成單線圈，主切口為長5～6 mm顳側(cè)透明角膜切口，側(cè)切口位于左眼2：00處或右眼7：00處，水分離、水分層后，用Simcoe 注吸針頭將晶狀體前表面皮質(zhì)碎片吸除，前房內(nèi)注入黏彈劑，用2個(gè)Sinskey鉤將核旋轉(zhuǎn)游離到前房，在核的后方伸入尼龍線圈，借助晶狀體調(diào)位鉤或者Sinskey鉤將線圈套在核上，向外拉尼龍線，核被切成兩半，用2個(gè)Sinskey鉤將核塊娩出，術(shù)畢用10-0縫線縫合主切口1針。

該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是尼龍圈套質(zhì)地柔軟、無利刃，不易傷及眼內(nèi)組織；缺點(diǎn)是由于尼龍線較柔軟、將核圈入線內(nèi)并非容易，對(duì)較硬的核(Ⅳ級(jí)核)切割較困難，一般只用于Ⅲ級(jí)以下的核。

3.2.4 預(yù)劈核技術(shù) Akahoshi[18]發(fā)明的預(yù)劈核技術(shù)是在超聲乳化晶狀體核之前用碎核鑷或者Akahoshi鑷將晶狀體核劈成4塊，從而使核的乳化變得更簡便。

Wiriyaluppa和Kongsap[19]將預(yù)劈核技術(shù)應(yīng)用于MSICS中，主切口為長5～6 mm的顳側(cè)透明角膜切口，右眼側(cè)切口位于7：00處和11：00處，左眼側(cè)切口位于1：00處和5：00處，水分離、水分層后，前房注入黏彈劑，從側(cè)切口伸入Sinskey鉤于透明角膜切口對(duì)側(cè)前囊膜下，用以穩(wěn)定核，將碎核鑷從主切口伸到核的中央，末端伸入核內(nèi)，慢慢打開鑷子，將核劈成2塊。前房內(nèi)注入黏彈劑，將核塊移到前房，用角膜鑷和Sinskey鉤將核塊娩出，此時(shí)一個(gè)側(cè)切口連接前房維持器沖出皮質(zhì)，術(shù)畢主切口以10-0線縫1針。

該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可在囊袋內(nèi)進(jìn)行碎核，對(duì)前房的操作少，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷小；缺點(diǎn)是碎核鑷尖端在進(jìn)入核內(nèi)時(shí)，有穿破后囊膜及損傷懸韌帶的危險(xiǎn)。不適用于大的晶狀體核或伴有半脫位的晶狀體核[19]。

3.2.5 multi-phacofragmentation技術(shù) multi-phacofragmentation技術(shù)采用的器械包括一個(gè)球拍形狀的切核器，長8 mm，寬2 mm，分成4個(gè)2 mm×2 mm格子和一個(gè)墊板，長8 mm，寬2 mm[20]。主切口為位于12：00處，長3.2 mm的透明角膜切口。水分離后將核游離到前房內(nèi)，在核的前后方注入黏彈劑，將墊板放至核的后方，切核器放至核的前方，切核器向后方施壓，直至這部分核被分成4塊，借助墊板，將留在切核器中4個(gè)核塊用三明治法娩出，重復(fù)以上動(dòng)作，直至所有的核都成為碎塊娩出。兩個(gè)分左右手的器械用來將殘余的核塊移至前房中央便于進(jìn)一步碎核。術(shù)畢用10-0縫線進(jìn)行1針“X”形縫合。

Gutiérrez-Carmona[20]應(yīng)用該法對(duì)50只眼進(jìn)行了研究，術(shù)中輕微的一過性前房出血發(fā)生率為4%，術(shù)后角膜水腫發(fā)生率為10%，虹膜炎發(fā)生率為4%，高眼壓發(fā)生率為6%。術(shù)后3個(gè)月時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量與術(shù)前相比沒有明顯變化。術(shù)前角膜散光為順規(guī)散光，平均為0.52 D，術(shù)后3個(gè)月中角膜散光仍為順規(guī)散光，但散光值不斷降低，有向逆規(guī)性散光發(fā)展的趨勢，至術(shù)后第3個(gè)月，散光值為0.21 D。他認(rèn)為術(shù)后散光較為理想，與術(shù)前角膜散光為順規(guī)散光，且切口位于12：00處，大小為3.2 mm有關(guān)。從該研究中可見10-0的1針縫線并沒有阻止術(shù)后散光向逆規(guī)方向轉(zhuǎn)變。

此項(xiàng)技術(shù)的特點(diǎn)是一般軟核都可以通過3.2 mm的透明角膜切口娩出，術(shù)中無需擴(kuò)大切口；但對(duì)硬核操作仍較困難。

3.2.6 雙刀平面劈核法 卜繼普和鄒玉平[21]根據(jù)平面幾何學(xué)及杠桿原理自行設(shè)計(jì)了兩把微型刀，一把是劈核刀， 另一把是平面刀。雙刀平面劈核法是利用雙刀在同一平面上操作，即劈核動(dòng)作保持水平，劈核器械始終在核中間操作，可將Ⅲ級(jí)以上的硬核一分為二。

本法使用的切口為12：00處4.5 mm自閉式直線形鞏膜隧道切口，3：00處和9：00處各有一個(gè)側(cè)切口。充分水分離后，將晶狀體核前及部分核周邊皮質(zhì)沖出眼外。注入黏彈劑，將核游離至前房內(nèi)。核前、后方再次注入黏彈劑，劈核刀和平面刀分別從兩側(cè)角膜緣側(cè)切口向心性刺入晶狀體核赤道部, 調(diào)整進(jìn)刀方向, 稍用力穿過核中心刺向?qū)?cè), 兩刀尖應(yīng)達(dá)到晶狀體核對(duì)側(cè)邊緣。以平面刀為支點(diǎn), 另一刀向側(cè)方作掰的動(dòng)作, 將核劈開。將劈開的核瓣旋轉(zhuǎn)90°，用3 mm 晶狀體圈匙分別娩出2個(gè)核塊。術(shù)畢時(shí)0.7%切口發(fā)生滲漏，加縫1針。

相對(duì)于象限咬切法及Kansas的切核法等均在晶狀體核的前后面操作，為立體操作法，而此技術(shù)保持在一個(gè)水平面劈核， 故為平面操作，其空間加大，便于操作，手術(shù)切口小，劈核器械始終在核間操作不會(huì)損傷角膜內(nèi)皮及后囊膜，且易于劈核，不受核硬度的限制。

總之，MSICS因其眾多優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用。MSICS與Phaco比較有以下優(yōu)點(diǎn)：學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較短、較安全，無需昂貴器械；核塊脫入玻璃體腔的概率較低，部分術(shù)式可對(duì)各種硬度的核進(jìn)行處理，不會(huì)有超聲能量所致的角膜燒傷等并發(fā)癥。對(duì)硬核及懸韌帶脆弱的患者M(jìn)SICS更顯安全。MSICS與傳統(tǒng)ECCE相比：術(shù)中及術(shù)后切口自閉性好、傷口無滲漏、虹膜脫出概率低、無術(shù)后淺前房；手術(shù)源性散光減小，術(shù)后視力恢復(fù)快且穩(wěn)定；手術(shù)時(shí)間短等。由于采用了自閉式切口，術(shù)中眼內(nèi)壓穩(wěn)定，即使發(fā)生眼內(nèi)大出血也可避免眼內(nèi)容脫出，為挽救視力創(chuàng)造了條件。

MSICS的術(shù)式各不相同，手術(shù)切口的設(shè)計(jì)和構(gòu)建也相差較大，但大都采用鞏膜隧道切口，絕大多數(shù)切口不需縫線。碎核技術(shù)也各異，大部分都要在前房內(nèi)操作，對(duì)眼內(nèi)組織有一定的創(chuàng)傷性，術(shù)者需要有扎實(shí)的顯微手術(shù)功底才能完成。選擇占有前房空間小、操作簡便的碎核器是MSICS的基本保證。在白內(nèi)障防盲工作中，尤其對(duì)大核、硬核的處理MSICS發(fā)揮了高效、便捷、有效的積極作用。

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(本文編輯 諸靜英)

江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院眼科 南京 210008

李一壯(Email:lyzh04@hotmail.com)

2010-01-14)