杜珍妮 楊友誼 諸錢偉

·臨床交流·

白內障術后并發(fā)單純皰疹性角膜炎6例

杜珍妮 楊友誼＊諸錢偉

我科行白內障術后并發(fā)單純皰疹性角膜炎(herpes simplex keratitis,HSK)6例(6只眼)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2005年1月至2008年12月在我科完成的白內障手術1 219例(1 256眼)，術后并發(fā)HSK者6例(6只眼)，其中男性1例(1只眼)，女性5例(5只眼)；年齡45～70歲；術后發(fā)作時間7～30 d。6例均否認術前病毒性角膜炎發(fā)作史及近期上呼吸道感染史。參考標準[1]，5例為樹枝狀角膜上皮炎，1例為角膜內皮炎繼發(fā)虹膜炎及青光眼。其中3例為高度近視眼并發(fā)白內障，余3例為老年性白內障。所有患者均在球后麻醉下行小切口白內障囊外摘出術聯(lián)合人工晶狀體植入術，嚴格無菌操作，手術過程順利。術后0.3%抗生素地塞米松滴眼液4次/d，術后3 d常規(guī)檢查。5例樹枝狀角膜上皮炎均以“右眼白內障術后伴畏光流淚”為主訴復診,視力0.05～0.3，較發(fā)病前不同程度下降，睫狀體充血，角鞏膜切口愈合良好，角膜熒光染色表現(xiàn)為樹枝狀潰瘍損傷，病灶大小不等，形狀各異，前房清，瞳孔3 mm，對光反應敏感，人工晶狀體位正。初步診斷為白內障術后并發(fā)HSK。1例以“右眼白內障術后半個月，紅痛伴視力下降4 d”為主訴復診。視力0.12，球結膜混合充血，角鞏膜切口愈合良好，角膜上皮點狀浸潤，角膜中央局限性圓形深基質層水腫，內皮混濁，后彈力層皺褶，羊脂狀Kp(+++)，前房閃輝(+)，瞳孔3 mm，對光反應遲鈍，人工晶狀體位正，晶狀體面色素滲出，眼壓45 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。初步診斷為白內障術后并發(fā)角膜內皮炎，繼發(fā)虹膜炎、青光眼。

1.2 方法 所有病例予以更昔洛韋眼用凝膠每2小時1次、重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液4次/ d、口服阿昔洛韋片0.2 g，5次/ d。其中樹枝狀角膜上皮炎停用0.3%抗生素地塞米松滴眼液，改為普拉洛芬滴眼液4次/ d。

2 結 果

本組病例均在抗病毒等治療1周至1個月后，患者自覺癥狀消失，結膜無充血，角膜上皮潰瘍修復，角膜熒光素染色(-)。隨訪3個月至1年，未見復發(fā)。患者視力均無下降。其中1例角膜內皮炎繼發(fā)虹膜炎及青光眼，經抗病毒、局部糖皮質激素滴眼液以及降眼壓等治療后，未見復發(fā)。

3 討 論

單純皰疹病毒引起的角膜感染稱為HSK,是重要的致盲眼病之一，易反復發(fā)作。本組6例白內障術后7～30 d 內出現(xiàn)不同程度的病毒性角膜炎。其發(fā)病原因可能與以下因素有關。(1)單純皰疹病毒在進入人體內末梢神經后，潛伏在神經元胞核內，當機體免疫力下降時，單純皰疹病毒被活化，并沿神經纖維的軸突進入角膜組織，使角膜組織成為另外一個潛伏場所。Cantin等[2]對42份病毒分離培養(yǎng)陰性的角膜上皮用聚合酶鏈反應檢測出23份含有Ⅰ型單純皰疹病毒DNA。(2)術中多種原因可致術后角膜內皮損傷，包括灌注液流，晶狀體核碎塊對內皮的機械損傷等[3]；術后葡萄膜炎、感染性眼內炎以及毒性眼前節(jié)綜合征[4]。對于上述原因所致的角膜內皮損傷通常采用術后局部頻滴糖皮質激素滴眼液治療，在減輕手術反應的同時亦削弱了眼部的免疫力，從而可能致潛伏的單純皰疹病毒活化，誘發(fā)術眼HSK。

本組HSK的類型是樹枝狀角膜上皮炎和角膜內皮炎。前者以抗病毒治療為主，同時需局部停用激素；而后者在抗病毒治療的同時需局部應用糖皮質激素類滴眼液，一些患者需口服糖皮質激素及抗病毒藥物，如有繼發(fā)青光眼還需降眼壓。本組經治療后痊愈，視力恢復到術后未發(fā)病時。白內障術后誘發(fā)HSK影響因素較多，但其機制并不十分明確。分析本組術后HSK發(fā)生的原因，手術損傷、糖皮質激素的應用和免疫力下降可能是誘發(fā)病毒發(fā)作的因素。所以，較高的手術熟練程度能最大限度避免對角膜內皮的損傷；術后慎用糖皮質激素滴眼液頻繁滴眼，消除由于使用糖皮質激素誘發(fā)的HSK。早期使用非甾體類滴眼液治療白內障術后炎性反應效果是相同的[5]。

[1] HOLLAND E J, SCHWARTZ G S. Classification of herpes simplex virus keratitis[J]. Cornea,1999，18(2):144-154.

[2] CANTIN E M,CHEN J,WILLEY D E,et al.Persistence of a herpes virus DNA in Rabbit corneal cells[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci,1992,33(8)：2470-2475.

[3] PEREIRA A C，PORFRIO F JR，F(xiàn)REITAS L L，et al. Ultrasound energy and endothelial cell loss with stop-and-chop and nuclear preslice phacoemulsification[J]．J cataract refract surg， 2006 ,32 (10)：1661-1666.

[4] HOLLAND S P，MORCK D W，LEE T L．Update On toxic anterior segment syndrome[J]．Curr Opin Ophthalmol， 2007 ,18(1):4-8.

[5] 李韌，姚克,章征，等.白內障術后普拉洛芬滴眼液的抗炎療效評價[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志,2006，3(2)：110-112.

(本文編輯 諸靜英)

浙江省余姚市第二人民醫(yī)院眼科 余姚 315400

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2010-02-02)