陳永峰 邱述才

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折

陳永峰 邱述才

目的探討切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的手術(shù)療效。方法24例（27足）跟骨骨折患者，按 Sanders分型，Ⅱ型 8足，Ⅲ 型 19足。均行手術(shù)切開復(fù)位固定、自體髂骨植骨術(shù)。結(jié)果本組患者術(shù)后隨訪6～20個月，無骨折延遲愈合或不愈合，按Maryland足部評分系統(tǒng)評價，全組優(yōu)良率為95% ，其中SandersⅡ型優(yōu)良率為97%，SandersⅢ型優(yōu)良率為93%。結(jié)論手術(shù)切開復(fù)位固定加植骨是治療跟骨骨折的有效方法。

跟骨骨折 鋼板 內(nèi)固定

跟骨骨折在跗骨骨折中最為常見 （約占60%）[1]，是常見的復(fù)雜損傷，其中85%～90%屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，較難治療[2]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和外科技術(shù)的提高，恢復(fù)關(guān)節(jié)局部的解剖和堅強(qiáng)內(nèi)固定對治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的重要性受到重視。我院自2005年1月至2008年5月，采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折24例，療效滿意。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組跟骨骨折24例（27足），其中21例為單側(cè)跟骨骨折，3例為雙側(cè)跟骨骨折；右側(cè)16足，左側(cè) l1足，均為閉合損傷；男 21例，女 3例；年齡 25～54歲，平均38.5歲；致傷原因：高空墜落傷16例，車禍傷8例；合并傷情況：3例合并下肢長管狀骨折，2例合并上肢骨折，5例合并脊柱骨折，3例合并骨盆骨折，2例失血性休克。所有患者術(shù)前均行患側(cè)跟骨側(cè)位、軸位X線片和跟骨CT掃描檢查，部分行三維重建。按 Sanders分型：Ⅱ型8足，Ⅲ型19足。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉，單側(cè)骨折患者取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折患者取仰臥位或俯臥位。下肢氣囊止血帶控制下手術(shù)，均采用跟骨外側(cè)L形切口，切口下緣為足背和足底皮膚移行處，切口后緣靠近跟腱，切緣垂直達(dá)跟骨骨膜，行全厚皮瓣骨膜下銳性剝離，將長短肌腱包括在皮瓣內(nèi)，用 3枚克氏針固定于腓骨、距骨及骰骨，將皮瓣牽開顯露距跟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、跟骨外側(cè)壁及后關(guān)節(jié)面，先將跟骨碎裂的外側(cè)皮質(zhì)骨撬起翻開，或在跟骨體外側(cè)壁上開2 cm×2 cm大小骨窗并翻開。用小骨膜剝離器插入到塌陷的骨折塊下面，將關(guān)節(jié)面塌陷骨折塊從下向上撬起，以距骨下關(guān)節(jié)面為模板，同時在跟腱與跟骨止點處插入1枚斯氏針達(dá)塌陷的關(guān)節(jié)面下或骨折端，進(jìn)行撬撥，使關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，恢復(fù)Bohler角、Gissane角及跟骨高度。將斯氏針進(jìn)一步打入，從跟骨底再插入1枚斯氏針，交叉臨時固定復(fù)位后的跟骨?！癈”臂機(jī)下透視，觀察復(fù)位情況，上述標(biāo)準(zhǔn)基本達(dá)到后，對復(fù)位后跟骨殘留的骨缺損空隙較大者，用自體髂骨塊填塞，使之撐起關(guān)節(jié)面。最后，復(fù)位外膨的跟骨外側(cè)壁，用拇指由外向內(nèi)擠壓跟骨外側(cè)壁，或用器械將外膨的外側(cè)壁向內(nèi)敲平，以糾正增寬的跟骨體部，并檢查恢復(fù)正常的跟腓間隙，以不壓迫腓骨肌腱為宜。選擇大小合適的跟骨解剖型鋼板并固定。螺釘固定時，將鋼板固定在載距突、跟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)壁較完整的骨折塊上。拔除斯氏針，再次透視檢查骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘?shù)奈恢煤烷L度。放橡皮片或引流管引流，嚴(yán)密縫合皮下，關(guān)閉切口并加壓包扎，不用外固定。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、脫水劑，抬高患肢，48～72 h拔除引流管，1周后可開始功能鍛煉，2～3周后拆線。術(shù)后3個月攝 X線片，確定骨折愈合后，逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪6～20個月，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣壞死、骨外露、腓骨長短肌滑脫。本組中有1例切口延遲愈合，流出淡黃色液體，給予拆開1～2針縫線，每天換藥，加壓包扎，1周內(nèi)愈合，恢復(fù)后無反復(fù)；3足出現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷癥狀，給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，半年后復(fù)查，癥狀基本消失。

跟骨側(cè)位、軸位X線片示，術(shù)前Bohler角平均為11.3°，術(shù)后為31.5°，內(nèi)固定牢靠。本組按Maryland足部評分系統(tǒng)[3]評價，全組優(yōu)良率95%，SandersⅡ型優(yōu)良率97%，SandersⅢ型優(yōu)良率93%。

3 討論

跟骨骨折多系暴力直接作用導(dǎo)致，掌握跟骨骨折手術(shù)適應(yīng)證是提高手術(shù)療效的基礎(chǔ)，同時可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。目前認(rèn)為，SandersⅡ型以上骨折即有明確的手術(shù)指征。SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折保守治療效果較差，SandersⅢ型撬撥復(fù)位效果同樣無法令人滿意[4]，而采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療效果較好。對于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，達(dá)到后距關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和可靠的固定，恢復(fù)跟骨的長度、寬度和高度，恢復(fù)正常的Bohle角、Gissane角是治療的關(guān)鍵，也是治療的最終目的。因跟骨具有承載的特殊性，傷后應(yīng)盡量恢復(fù)正常的解剖關(guān)系。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能夠獲得良好的復(fù)位和固定，較好地恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)和生物力學(xué)特性，已經(jīng)成為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的主要手段?；謴?fù)塌陷的跟骨后距關(guān)節(jié)面，并對其進(jìn)行牢固內(nèi)固定，是促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的重要條件。SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折中，塌陷的后距關(guān)節(jié)面骨折塊往往是最不穩(wěn)定、最難處理的，要使跟骨后距關(guān)節(jié)面骨折塊得到有效的固定，必須在跟骨體上有可靠的支撐點，可以通過完整無移位的載距突及內(nèi)側(cè)壁得以實現(xiàn)。因載距突在解剖學(xué)上的特殊性，即使是非常嚴(yán)重的粉碎性骨折也幾乎不移位，且骨質(zhì)堅硬，是復(fù)位的標(biāo)志及內(nèi)固定的最佳支撐點[5]。關(guān)節(jié)面塌陷的骨折復(fù)位后，會遺留關(guān)節(jié)面下方的骨缺損，當(dāng)骨缺損較大且塌陷大于5 mm時，不植骨無法保持支撐穩(wěn)定，應(yīng)給予填充植骨[6]。高堂成等[7]認(rèn)為于，粉碎性骨折和伴有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，應(yīng)常規(guī)予以植骨，原因是：①跟骨骨折后其壓力骨小梁發(fā)生骨裂，已不能為軟骨面提供正常支撐，植骨可以對關(guān)節(jié)面起支撐作用；②骨缺損處不予植骨，可造成跟骨內(nèi)部空虛，松質(zhì)骨對螺釘?shù)陌殉至ο陆?，?dǎo)致固定不良。③植骨可填補(bǔ)骨缺損形成的空腔，防止血腫形成，降低感染發(fā)生率。內(nèi)固定鋼板應(yīng)具有固定的牢靠性，同時因為載距突是跟骨內(nèi)部骨皮質(zhì)最厚的部位，即使發(fā)生骨折也很少移位，故術(shù)中螺釘固定時必須有一根螺釘是打入載距突方向，以確保跟骨內(nèi)外側(cè)的橫向固定。鈦合金材料因組織相容性良好，即使傷口裂開，鋼板外露，也不必立即取出內(nèi)固定，通過局部的換藥可使傷口愈合。本組采用鈦合金異形鋼板治療可提供良好的支撐，防止再塌陷，術(shù)后效果良好。

[1] 葛寶豐,胥少汀,徐印坎,等.實用骨科學(xué)[M],第二版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999,752.

[2] Heppmstall RB.Fracture treatment and Healing [M].Philadephia:W.B.Saunders Company,1980,860-868.

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Open Reduction and Internal Fixation for the Treatment of Calcaneal Fractures(SandersⅡ Type andⅢ Type)

CHEN Yongfeng,QIU Shucai.
Department of Orthopaedic,Suining People′s Hospital,Jiangsu 221200,China.

Objective To explore the efficiency of the open reduction and internal fixation for the treatment of calcaneal fractures.Methods Twenty four patients of calcaneal fractures on 27 feet(SandersⅡtype:8 feet,Ⅲtype:19 feet)were all done the open reduction and fixation with bone grafting of autogenous iliac.Results The patients were followed up for 6-20 months,mean 13.4 months.There was no delayed union or nonunion,and 95%of the patients(SandersⅡ type:97%, SandersⅢ type:93%)got good results according to Maryland for foot scoring.Conclusion Open reduction and fixation with bone grafting is an effective method for the treatment of calcaneal fractures.

Calcaneal fractures;Steel;Internal fixation

R683.42

A

1673－0364（2010）06－0348－02

2010年9月24日，

2010年11月6日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.014

221200 江蘇 睢寧 江蘇省睢寧縣人民醫(yī)院骨科。