李洪斌,張妙林,鄭國富,孟永駿,金偉強,鄭 俊

脛骨骨折術后骨不連的發(fā)生率列于首位，我們于1999年1月—2008年12月間共收治24例均行二次內固定(或單側外固定支架外固定)加植骨(自體髂骨或人工骨)手術治療，取得了滿意的療效。

1 臨床資料

本組共24例，男18例，女6例；年齡19～65歲，平均31.5歲。脛骨骨折部位:中上1/3段2例，中1/3段7例,中下1/3段15例。骨折AO分型:A型11例,B型9例，C型4例。致傷原因:交通傷14例,高空墜落傷5例,其他傷5例。開放性骨折18例，閉合性骨折6例；粉碎性骨折19例，多段性骨折5例。術后有感染發(fā)生14例。首次固定方法：鋼板內固定20例，帶鎖髓內釘內固定3例，單側外固定支架外固定1例。已治療9～18個月，平均11.5個月。均符合骨不連的診斷標準[1]。

2 治療方法

本組24例均先拆除原內、外固定物，重新原切口（避開以往有感染的疤痕組織）切開，清除嵌入原骨折端的疤痕組織和軟組織。將原骨折斷端形成一個粗糙面，使重新復位后的斷端有一個良好的接觸面，有利于骨痂的生長。取自體髂骨植骨，同時附加骨松質植骨（或植入人工骨）。重新進行內固定（或外固定），固定的方法選擇與前一次不同。本次固定選擇鋼板內固定9例，帶鎖髓內釘內固定13例，單側外固定支架外固定2例。

3 結果

本組24例經出院后1～36個月（平均11.5個月）的隨訪，全部完全骨性愈合。愈合時間為6～11個月，平均7.5個月?；贾ヵ钻P節(jié)功能恢復良好。功能評定按Johner-Wruhs評分標準，優(yōu)20例，良3例，差1例。優(yōu)良率95.65%。1例二次術后發(fā)生感染，經清創(chuàng)，再次自體髂骨植骨，單側外固定支架外固定治療后愈合，但患肢膝踝關節(jié)功能恢復差。

4 討論

脛骨骨折術后不連接的原因是多方面的，固然有其自身的因素，如脛骨下1/3位于皮下，甚至其前內側均處于皮下；脛骨開放性骨折較其他長骨多見；脛骨的血供亦較其他的長骨為差；骨折后易并發(fā)感染等。除此以外，我們認為，嚴重損傷、創(chuàng)口感染、醫(yī)源性因素是脛骨骨折術后骨不連的主要原因。高能量損傷常導致周圍軟組織嚴重損傷及神經、血管合并傷，使骨折端血供受損，影響了骨折愈合。本組24例均為高能量損傷。高能量損傷引起的骨折往往是開放性和粉碎性的，同時伴有不同程度的骨缺損。骨缺損越嚴重，術后骨不連的概率就越大。本組19例為粉碎性骨折（包括18例開放性骨折），有骨缺損的22例。其中2例有嚴重的軟組織和血管、神經損傷。另外，過分追求手術治療，對于非手術即能治愈的簡單骨折，不恰當地切開復位，又未達到骨折的有效固定，反而增加了骨不連的發(fā)生。本組有2例是由于手術適應證控制不嚴，選擇不當所致。不按規(guī)范操作，清創(chuàng)不徹底，手術中過度剝離骨膜，使骨折端的血供再度受損，進一步嚴重影響了骨折的愈合。本組3例屬于這類原因造成的。

AO理論強調，要滿足局部生物力學的堅強固定。但并不是固定材料越堅固越理想。對于多段嚴重的粉碎性脛腓骨骨折，伴有嚴重軟組織損傷，采用支架外固定，有其獨特優(yōu)越性。本組有20例為鋼板內固定，存在鋼板長度不夠，固定不穩(wěn)，鋼板斷裂等缺點。功能鍛煉不當、過早負重。不按醫(yī)囑進行功能鍛煉，而是自行過早過度地負重活動。導致骨折端分離，骨折不連接。最堅強的內（外）固定鋼板和支架，也會發(fā)生材料的失效、疲勞彎曲或外固定支架的松動或移位。本組有4例骨不連，主要原因是過早下地負重行走引起的。

開放性骨折創(chuàng)口污染嚴重，有殘留異物導致感染，致骨折處局部內環(huán)境改變，易發(fā)生創(chuàng)口感染，可導致骨不連。本組14例是由于骨折術后發(fā)生感染而引起的。

脛骨骨折術后骨不連的治療方法很多，但仍以手術為主，應根據骨不連的部位和原因采用不同的內（外）固定材料并選擇合適的內（外）固定方式進行。但固定的方法最好選擇與前一次的固定方法不同（如前一次固定方法是鋼板內固定，本次固定可選擇帶鎖髓內釘內固定或單側外固定支架外固定），內固定的螺釘不要在原來的釘孔內。術中清除嵌入原骨折端的疤痕組織和軟組織，將原骨折斷端形成一個粗糙面，露出新鮮骨折面，去除多余的無效骨痂，使重新復位后的斷端有一個良好的接觸面，有利于骨痂的生長。內（外）固定一定要牢固，并取自體髂骨植骨（或植入人工骨），術后避免過早下地負重，同時要早期功能鍛煉，促進骨折愈合。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：877-883.