紀(jì)益魁，徐煜，周飛翔，涂偉

陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療

紀(jì)益魁，徐煜，周飛翔，涂偉

目的：探討陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床治療的效果。方法：運用鎖骨鉤鋼板及喙鎖韌帶重建術(shù)治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者14例。結(jié)果：14例獲8～18個月隨訪，按Lazzcano療效標(biāo)準(zhǔn)評價，取除內(nèi)固定前優(yōu)6例，良4例，取除內(nèi)固定后優(yōu)10例，良4例。未出現(xiàn)鋼板斷裂、松動、脫鉤及肩鎖關(guān)節(jié)再脫位。結(jié)論：鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定及掌長肌腱重建喙鎖韌帶術(shù)治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種操作簡便、療效確切的較好手術(shù)方法，若鋼板寄留體內(nèi)影響肩關(guān)節(jié)功能，應(yīng)取出。

鎖骨鉤鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；手術(shù)方法

我院2004年5月—2008年12月應(yīng)用鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定加掌長肌腱重建喙鎖韌帶治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位14例，療效滿意。

1 臨床資料

本組14例，男8例，女6例；年齡25～55歲，平均32.5歲。左側(cè)10例，右側(cè)4例。傷后至手術(shù)時間3周～3個月，平均1.8個月。其中手法治療失敗10例，漏診4例。均有傷肩局部腫脹，鎖骨外端隆起，有浮動感，肩鎖關(guān)節(jié)空虛、壓痛,琴鍵征(+)，上肢無力，肩部活動受限。X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)分離,鎖骨遠(yuǎn)端上移1 cm以上。

2 治療方法

采用頸叢、臂叢麻醉或全麻，取沙灘椅位，患側(cè)肩部墊高。作同側(cè)手腕部橫行切口1 cm及其上約13 cm處切口1 cm，找到并切取掌長肌腱12 cm以上備用。作肩鎖關(guān)節(jié)外緣至鎖骨外段的橫弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、喙突以及喙鎖韌帶，清理關(guān)節(jié)周圍的瘢痕組織，清除關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入的軟組織、破裂的關(guān)節(jié)盤及軟骨碎片，整復(fù)脫位，克氏針臨時固定。選擇適當(dāng)長度的鎖骨鉤鋼板預(yù)彎塑型，用螺釘將鋼板與鎖骨固定，縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊。去除固定克氏針，肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位無丟失，X線透視無誤。喙鎖韌帶常有攣縮，將鎖骨喙鎖韌帶附著處皮質(zhì)制成粗糙面，在喙突基底部分離其下方組織并使掌長肌腱經(jīng)其下方穿過,在粗糙面部環(huán)繞鎖骨，拉緊肌腱后編織法縫合牢固。

術(shù)后1周后行肩關(guān)節(jié)活動功能鍛煉，6～12個月拆除肩鎖鉤鋼板。

3 治療結(jié)果

14例患者獲8～18個月隨訪。術(shù)后6～13月（平均10個月）均取出內(nèi)固定，取鋼板后無肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)發(fā)。根據(jù)Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)[1]評定患者術(shù)后功能。優(yōu)：肩部無疼痛，無自覺和他覺力量減弱，肩關(guān)節(jié)活動正常，恢復(fù)原工作；良：肩關(guān)節(jié)活動有輕度疼痛，活動度稍受限，外展、上舉達(dá)不到180 ，自覺力量減弱；差：活動時疼痛，力量弱，活動受限。本組14例，取除內(nèi)固定前優(yōu)6例，良4例。取除內(nèi)固定后優(yōu)10例，良4例。無切口感染、內(nèi)固定物松動脫落或斷裂、應(yīng)力骨折病例。

4 討論

肩鎖關(guān)節(jié)對肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能起著很重要的作用，目前對TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)達(dá)成共識[2]。既往較為常用的手術(shù)方法為切開復(fù)位、克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)，或以拉力螺釘固定鎖骨及喙突。雖然各種手術(shù)都有一定效果，但不同程度存在固定不牢、內(nèi)固定物滑脫、斷裂、骨不連、畸形復(fù)發(fā)等現(xiàn)象。鎖骨鉤鋼板特點為其特殊的解剖型設(shè)計，使尖鉤放置于肩峰后下方關(guān)節(jié)外,尖鉤可在肩峰下滑動,鋼板固定和穿過肩峰的鉤形成杠桿作用[3],既保持了垂直方向的穩(wěn)定性，又可使肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行水平方向微動，不損傷關(guān)節(jié)面，對肩袖的影響較小，可保持較滿意復(fù)位，直至修復(fù)的韌帶牢固愈合。操作相對簡便，固定牢固，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉。本組應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，未出現(xiàn)脫位復(fù)發(fā)、螺釘松動、鋼板折彎及感染情況，患者無需外固定，并可早期功能鍛煉，取得良好效果。

鎖骨鉤的設(shè)計可使肩鎖關(guān)節(jié)水平方向微動，但由于鎖骨鉤鋼板的鉤部分頂在肩峰下緣，限制了鎖骨的正常旋轉(zhuǎn)。另外，肩峰形狀的差異和鎖骨鉤鋼板鉤端相對過長，患者在肩部外展位時，崗上肌在肩峰下方滑動碰撞鎖骨鉤鋼板鉤端引起疼痛，影響肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉。通過隨訪過程中X線片也可以發(fā)現(xiàn)，與鎖骨鉤接觸的肩峰骨質(zhì)有骨吸收，對取出的鎖骨鉤鋼板進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)鋼板與肩峰接觸的鉤部分均有明顯磨損，說明鎖骨鉤鋼板對肩關(guān)節(jié)的運動造成一定影響。本組有4例術(shù)后功能差，4例功能良的患者，在鋼板取出后肩關(guān)節(jié)總體功能明顯改善，優(yōu)良率由71.4%提高到100%。我們認(rèn)為，對隨訪中肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差者，術(shù)后6個月取出內(nèi)固定物，通過鍛煉可使功能明顯改善。

可靠的固定為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合提供了一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,長期復(fù)位的維持仍然要靠喙鎖韌帶的修復(fù)。對于陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,喙鎖韌帶必須修復(fù)。因為喙鎖韌帶既維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定,又便于肩胛骨外旋,如果喪失這種外旋,上臂外展將受限制。陳舊損傷因韌帶斷端瘢痕攣縮，常不能直接縫合而需重建。掌長肌腱是重建喙鎖韌帶良好的自身材料，具有強大的張力強度、抗疲勞、無免疫反應(yīng)，愈合能力強等特性，與關(guān)節(jié)周圍韌帶的彈性模量相似，長度在12 cm以上，足以環(huán)繞鎖骨和喙突間。同一麻醉下取同側(cè)掌長肌腱，操作簡單、創(chuàng)傷小，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。重建韌帶后期逐漸轉(zhuǎn)化為具有良好性能的韌帶組織，在鋼板拆除后足以維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。本組14例切取掌長肌腱后，對前臂、腕及手功能無明顯影響。我們認(rèn)為，應(yīng)用掌長肌腱重建喙鎖韌帶、鎖骨鉤鋼板固定的方法治療陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，不失為一種有效、牢固、理想的手術(shù)方法。

[1]陳愛民，王詩波，陳慶泉，等.可吸收材料和金屬內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效的比較[J].中華骨科雜志，2001,21(10):612.

[2]白立榜,劉世平,馬興,等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2007,13(2): 137.

[3]盛朝輝,劉漢嬌,龐瑞明，等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位三種治療方法療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009,15(2):156.

（收稿：2010-02-12修回：2010-04-26）

（責(zé)任編輯韓慧）

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10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.034

浙江省永康市第一人民醫(yī)院骨二科（永康321300）