張玉輝,曹洪欣,張華敏

(中國中醫(yī)科學院,北京 100700)

民國時期,戰(zhàn)事不斷,且由于西學東進,與國民政府排斥、打擊中醫(yī)的政策,在一定程度上阻礙了中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展。戰(zhàn)爭給人們帶來無盡的苦難,同時也導致了溫病的大流行。中醫(yī)學在應對溫病的實踐中積累了豐富經驗,在防治溫病中發(fā)揮了重要的作用。此時期許多醫(yī)家致力于溫病的研究,溫病相關著作相繼問世,但因社會動蕩而散在民間,瀕于失傳。本研究立足在全面搜集并系統整理此時期溫病著作的基礎上,建立民國時期溫病醫(yī)案數據庫,以證候要素為研究切入點,以期把握溫病證候的特征,有利于指導臨床,豐富溫病的辨證論治體系。

1 醫(yī)案收錄

本研究依據《中醫(yī)圖書聯合目錄》,在《溫病大成》[1]工作基礎上,選取民國期間(1912年 ～1949年)溫病醫(yī)案 673則。包括爛喉丹痧醫(yī)案 79則,白喉醫(yī)案 35則,風溫醫(yī)案 108則,暑溫醫(yī)案 106則,痢疾醫(yī)案 104則,濕溫醫(yī)案 110則,霍亂醫(yī)案 66則,大頭瘟醫(yī)案 65則。其中,440則醫(yī)案記錄了患者性別,男性 271例,女性 169例。282則醫(yī)案記錄了患者年齡,其中 <20歲 122例,20歲 ～40歲 85例,40歲 ～60歲 53例,60以上歲 22例。

2 入選與排除標準

2.1 入選標準

以民國時期溫病醫(yī)案為基礎,圍繞病因-癥狀-證候要素-藥物等信息點,建立民國時期溫病醫(yī)案數據庫。醫(yī)案篩選原則如下:

(1)溫病病名明確。溫病病名必須在醫(yī)案中出現,或列在著作目錄下;(2)醫(yī)案中四診資料記錄較為完整,且載有明確治法或處方;(3)相同醫(yī)案出現在不同著作中,只選醫(yī)案信息較為豐富者錄入;(4)醫(yī)案中如屬于多次復診的記錄,則由二診時的療效決定是否錄入;(5)一則醫(yī)案中含有多個患者,處方及辨證思路不同者,將其分解為獨立醫(yī)案,分別錄入數據庫。

2.2 排除標準

(1)醫(yī)案內容和目錄無疾病名稱者;(2)臨床癥狀描述過少,醫(yī)理分析過于簡單,難以印證其辨證結論者;(3)對于間隔多日或以其他疾患復診者,復診內容不再錄入;(4)對于醫(yī)案記載含有巫術語言及夸大療效者直接舍棄。

3 建立數據庫、規(guī)范處理

采用 Microsoft Office Access 2003建立民國時期溫病醫(yī)案數據庫,字段名包括文獻編號、出處、原文、姓名、性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病時間、病因、四診、證候、辨證方法、證候要素、證候要素靶位、治法、方劑、藥物等。在數據錄入前對所有記錄根據中醫(yī)理論進行規(guī)范處理。

4 統計學方法

采用 SAS8.2軟件,運用因子分析法進行數據分析。

5 結果

5.1 癥狀與舌脈的因子分析

表1顯示,民國時期溫病醫(yī)案數據庫共涉及癥狀 379種,本次分析選取頻數 >12的癥狀和舌脈進行因子分析(特征根 >1)。根據各變量對應因子載荷的大小及正負對變量進行歸類,共 16類。歸類的結果依據中醫(yī)理論厘定名稱,并分析相關證候要素。

5.2 藥物因子分析

表2顯示,醫(yī)案中共涉及藥物 357種,對選取頻數 >20的藥物進行因子分析(因子分析特征根 >1),根據各變量對應因子載荷的大小及正負對變量進行歸類,得出 18個公因子,歸類的結果經專家判定藥物公因子名稱和相關的證候要素。

表1 根據因子載荷癥狀歸類表

表2 根據藥物因子載荷癥狀歸類表

6 討論

證候要素指辨證的基本要素,是對致病因素作用于人體特定病位,引起機體特殊病理反應等多因素的概括。證候要素具有 3個典型特征[2]:①不可分解性。證候要素是組成證候的最小單元,不能進一步分解;②特異性。每一個證候要素都具有不同于其他證候要素的特異性;③組合性。臨床所見的所有證候都可由證候要素之間相互組合而成。證候要素能夠較為準確地揭示疾病的普遍規(guī)律、實質、特點[3],能夠涵蓋以往諸多辨證方法的實質內容,調和諸多辨證方法混用、兼容甚至矛盾等弊端,是中醫(yī)辨證的新生體系[4]。

本研究通過對民國時期 673則溫病醫(yī)案的癥狀、體征及舌脈(頻數 >12)的數據信息進行因子分析(因子分析特征根 >1),根據因子載荷的大小對變量進行分類。依據證候要素特征對公因子進行分解,去掉重復,共得到 18個證候要素,分別為熱、毒、濕、痰、氣逆、瘀血、陰虛、氣亂、風、燥結、氣滯、陽虛、寒、積滯、燥、風陽、暑、氣虛。通過對頻數 >20的藥物進行因子分析,按照因子載荷的大小將藥物歸為18個公因子,根據第六版《中藥學》確定每個公因子名稱,共得到 19個溫病證候要素,分別為熱、毒、濕、痰、氣逆、瘀血、陰虛、氣亂、風、燥結、氣滯、陽虛、氣虛、寒、積滯、燥、風陽、暑、血虛 。同時 ,本研究對醫(yī)案內容進行了證候要素分析,其中頻數 >20的證候要素有熱、毒、濕、痰、瘀血、陰虛、風、氣逆、氣滯、積滯、暑、寒、氣亂、氣虛、風陽、陽虛、燥結、血虛、燥 。我們在綜合癥狀、藥物的因子分析和醫(yī)案內容分析的基礎上,確定民國時期溫病常見 19個證素要素為熱、毒、濕、痰、瘀血、陰虛、風、氣逆、氣滯、積滯、暑、寒、氣亂、氣虛、風陽、陽虛、燥結、血虛、燥 。

通過上述分析可知,溫病的致病邪氣主要為毒、熱、濕、風、暑、燥、寒;引起機體的病理損傷表現為氣、血、陰、陽虧虛;對人體氣機的影響表現為氣亂、氣滯、氣逆;痰濁、瘀血、燥結、積滯是溫病進展過程中常見的病理產物,這些證候要素集中反映了民國時期中醫(yī)診療溫病醫(yī)案的整體特征。溫病病邪傳變迅速,并不完全遵循三焦和衛(wèi)氣營血途徑。鑒于溫病辨證方法的多元性和證候的復雜性,以病邪作用于人體后的臨床反映為著眼點,抓住構成當前證候的本質屬性和共性特征,即證候的組成要素,來辨識溫病證候特點則更具有可操作性。證候要素之間的動態(tài)組合能夠反映出溫病證候演變的總體趨勢,這對把握溫病傳變的規(guī)律具有重要提示意義?？梢?尋求溫病證候組成的基本要素有可能成為溫病辨證方法體系中執(zhí)簡馭繁的要領,值得我們深入研究。

[1]曹洪欣.溫病大成(第五部)[M].福州:福建科技出版社,2008.

[2]張啟明,王永炎,等.外感病因中證候要素的提取[J].山東中醫(yī)藥大學學報,2005,29(5):339-341.

[3]朱文峰,張華敏.“證素”的基本特征[M].中國中醫(yī)基礎雜志,2005,11(1):17-18.

[4]張志斌,王永炎.辨證方法新體系的建立[J].北京中醫(yī)藥大學學報,2005,28(1):1-3.