韓冰, 袁兆康, 廖小兵, 肖云昌, 洪鷹

本研究通過4年連續(xù)追蹤調(diào)查,從衛(wèi)生服務(wù)利用公平性角度評(píng)價(jià)新農(nóng)合的實(shí)施效果,探索其動(dòng)態(tài)變化規(guī)律,并提出相應(yīng)對(duì)策,為進(jìn)一步完善新農(nóng)合實(shí)施方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與抽樣方法

調(diào)查對(duì)象為江西省婺源縣、蘆溪縣、修水縣居住半年以上的農(nóng)村居民。采用衛(wèi)生部推薦的多階段分層隨機(jī)抽樣法,在全縣范圍,將所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)按農(nóng)民年人均收入水平排序,采用百分位數(shù)法于33.33%和66.67%兩點(diǎn)截?cái)喾譃?層,每層按累計(jì)人口數(shù)隨機(jī)抽取一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn),每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)再以同樣方法抽取3個(gè)行政村,在樣本村以門牌號(hào)碼排序,隨機(jī)確定第一個(gè)門牌號(hào)碼,依次調(diào)查約70戶。為保證資料的可比性,追蹤調(diào)查與基線調(diào)查所抽樣本鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及樣本村相同。

1.2 調(diào)查方法

分別于2003年(婺源縣)、2004年(蘆溪縣、修水縣)進(jìn)行了新農(nóng)合實(shí)施前的基線調(diào)查,于 2006年、2007年和2008年進(jìn)行了新農(nóng)合實(shí)施后的追蹤調(diào)查。調(diào)查均采取入戶調(diào)查方式,調(diào)查表參考衛(wèi)生部推薦調(diào)查表,經(jīng)南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院按實(shí)際情況調(diào)整,調(diào)查員由公共衛(wèi)生學(xué)院本科生及研究生擔(dān)任,由各縣農(nóng)醫(yī)局組織人員配合工作。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查樣本人群的一般人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)收入、對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需要與利用情況。按照經(jīng)濟(jì)收入由低到高排序,按7類分組法[1],將調(diào)查人數(shù)按10%、10%、20%、20%、20%、10%、10%的比例分為7組,分別定義為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ組,比較合作醫(yī)療實(shí)施以來健康產(chǎn)出公平性的動(dòng)態(tài)變化。用集中指數(shù)(CI)[2]、不平等斜率指數(shù)(SII)[3]、利用/需要比[4]進(jìn)行公平性評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

資料經(jīng)核查后用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù),將數(shù)據(jù)庫(kù)全部轉(zhuǎn)入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)、方差分析、線性回歸、等級(jí)相關(guān)分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

1.5 質(zhì)量控制

調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)上崗,調(diào)查數(shù)據(jù)由專業(yè)人員錄入,并進(jìn)行邏輯檢錯(cuò)校對(duì)更正。調(diào)查資料的質(zhì)量可通過調(diào)查數(shù)據(jù)內(nèi)部的邏輯規(guī)律進(jìn)行判斷,用瑪葉指數(shù)來檢驗(yàn)家庭入戶調(diào)查數(shù)據(jù)的質(zhì)量。4次調(diào)查的瑪葉指數(shù)依次為 7.78,9.81,7.50和12.02,調(diào)查質(zhì)量較好,結(jié)果較為可靠。

2 結(jié)果

2.1 門診服務(wù)利用公平性

調(diào)查結(jié)果顯示,4次調(diào)查兩周就診率呈下降趨勢(shì),差別有統(tǒng)計(jì)意義;不同經(jīng)濟(jì)收入組的兩周就診率差別除2007年無(wú)統(tǒng)計(jì)意義外,其余各年均有意義。4次調(diào)查兩周就診率的CI絕對(duì)值均小于0.2,且C I與SII的絕對(duì)值均呈下降趨勢(shì)。見表1。

4次調(diào)查兩周未就診率呈上升趨勢(shì),差別有統(tǒng)計(jì)意義;不同經(jīng)濟(jì)收入組的兩周未就診率差別除2006年和2007年無(wú)統(tǒng)計(jì)意義外,其余兩年均有統(tǒng)計(jì)意義。4次調(diào)查兩周未就診率的CI絕對(duì)值均小于0.2,但 CI及SII絕對(duì)值均呈上升趨勢(shì)。見表1。

4次調(diào)查因經(jīng)濟(jì)困難未就診比例呈下降的趨勢(shì),差別有統(tǒng)計(jì)意義;不同經(jīng)濟(jì)收入組的因經(jīng)濟(jì)困難未就診比例差別前兩年無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,后兩年有統(tǒng)計(jì)意義。4次調(diào)查因經(jīng)濟(jì)困難未就診比例的CI絕對(duì)值均小于 0.3,但CI及SII絕對(duì)值均呈上升趨勢(shì)。見表1。

表1 4次調(diào)查不同經(jīng)濟(jì)狀況人群門診服務(wù)利用公平性比較 %

2.2 住院服務(wù)利用公平性

4次調(diào)查的年住院率呈逐年上升趨勢(shì),差別有統(tǒng)計(jì)意義;不同經(jīng)濟(jì)收入組的年住院率差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義;4次調(diào)查的CI絕對(duì)值均小于0.2,CI及SII絕對(duì)值均有所波動(dòng)。見表2。

4次調(diào)查需住院未住院率呈逐年下降趨勢(shì),差別有統(tǒng)計(jì)意義;不同經(jīng)濟(jì)收入組的需住院未住院率差別均有統(tǒng)計(jì)意義;4次調(diào)查的CI絕對(duì)值均小于0.3,但 CI及SII絕對(duì)值均呈逐年上升趨勢(shì)。見表2。

4次調(diào)查因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例呈逐年下降趨勢(shì),差別無(wú)統(tǒng)計(jì)意義;2006年和2008年不同經(jīng)濟(jì)收入組的因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例差別無(wú)統(tǒng)計(jì)意義,其余兩年有統(tǒng)計(jì)意義;4次調(diào)查的CI絕對(duì)值均小于0.2,但 CI及SII絕對(duì)值均呈上升趨勢(shì)。見表2。2.3衛(wèi)生服務(wù)利用綜合性評(píng)價(jià)

表2 4次調(diào)查不同經(jīng)濟(jì)狀況人群住院服務(wù)利用公平性比較 %

本研究顯示,實(shí)際利用/需要比呈逐年上升趨勢(shì),經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后比較,總體呈上升趨勢(shì),差別有統(tǒng)計(jì)意義(P=0.00);經(jīng)Spearman等級(jí)相關(guān)分析,4次調(diào)查利用/需要比均與經(jīng)濟(jì)收入無(wú)顯著相關(guān);以Ⅰ組作為參照計(jì)算定基比,基線調(diào)查在與2006年尚有經(jīng)濟(jì)收入較高組的利用需要比低于經(jīng)濟(jì)收入最低組的情況,但2007年和2008年經(jīng)濟(jì)收入較高組的利用/需要比均高于經(jīng)濟(jì)收入最低組。見表3。

表3 4次調(diào)查不同經(jīng)濟(jì)狀況人群利用/需要比的比較

3 討論

3.1 方法學(xué)評(píng)價(jià)

Wagstaff等[5]對(duì)多個(gè)健康公平性指標(biāo)進(jìn)行分析和實(shí)際應(yīng)用后認(rèn)為,集中指數(shù)和不平等斜率指數(shù)能夠比較準(zhǔn)確地表達(dá)不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況下健康分布的不公平性,因此本研究選取它們作為不同經(jīng)濟(jì)收入組之間公平性研究的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。在公平性研究的統(tǒng)計(jì)分組方法上,朱國(guó)俊等[6]早在1993年就綜合比較了6種分組方法,得出本研究所采用的“7類分組法”綜合優(yōu)化評(píng)價(jià)最優(yōu),而季林華[1]又在2003年得出了同樣的結(jié)論,證明此種分組方法能更準(zhǔn)確地反映社會(huì)分配中人與人之間收入差異的實(shí)際變化程度,因此,本研究選取此種分組方法能更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)新農(nóng)合的公平性。

3.2 門診服務(wù)利用公平性分析

4次調(diào)查除2008年的因經(jīng)濟(jì)困難未就診比例的C I絕對(duì)值小于0.3外,其余各項(xiàng)指標(biāo)的CI絕對(duì)值均小于 0.2,提示新農(nóng)合實(shí)施前后門診服務(wù)利用公平性總體上較好,但兩周未就診率、因經(jīng)濟(jì)困難未就診率的CI及SII絕對(duì)值均呈上升趨勢(shì),需引起一定的注意。4次調(diào)查兩周就診率呈下降趨勢(shì)、兩周未就診率呈上升趨勢(shì),提示農(nóng)民對(duì)門診服務(wù)利用的水平總體上降低。兩周未就診率呈現(xiàn)出低收入組高于高收入組的現(xiàn)象,可能是由于醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲而門診補(bǔ)償比例卻非常有限,導(dǎo)致部分經(jīng)濟(jì)狀況較差的農(nóng)民放棄就診轉(zhuǎn)為其他方式進(jìn)行醫(yī)療,或是干脆能拖就拖,能忍就忍。提示目前的門診家庭賬戶補(bǔ)償模式對(duì)農(nóng)村居民門診服務(wù)利用的幫助不大,需進(jìn)一步調(diào)整門診補(bǔ)償模式,適度增大補(bǔ)償比例,刺激農(nóng)民對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的利用。

3.3 住院服務(wù)利用公平性分析

4次調(diào)查除2008年的需住院未住院率的C I絕對(duì)值小于0.3外,其余各項(xiàng)指標(biāo)的CI絕對(duì)值均小于0.2,提示新農(nóng)合實(shí)施前后的住院服務(wù)利用公平性總體上較好,但需住院未住院率、因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例的C I及SII絕對(duì)值均呈上升趨勢(shì),提示經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)住院服務(wù)利用的公平性可能有一定影響。4次調(diào)查住院率呈逐年上升趨勢(shì),需住院未住院率呈逐年下降趨勢(shì),提示農(nóng)民對(duì)住院服務(wù)利用的水平正在逐步提高,可能由于目前住院補(bǔ)償方案中鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院設(shè)定的起付線較低,而補(bǔ)償比例較高,對(duì)經(jīng)濟(jì)狀況較差農(nóng)民住院服務(wù)利用起到了一定的促進(jìn)作用。

3.4 衛(wèi)生服務(wù)利用公平性的綜合評(píng)價(jià)

4次調(diào)查的利用/需要比呈明顯上升趨勢(shì),等級(jí)相關(guān)分析顯示,其均與經(jīng)濟(jì)收入無(wú)顯著相關(guān),提示新農(nóng)合實(shí)施以來,農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用水平明顯提高,衛(wèi)生服務(wù)利用公平性較好。但定基比結(jié)果提示,經(jīng)濟(jì)狀況較差農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用水平偏低的狀況并未明顯改善。

3.5 政策建議

綜上所述,農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性較好,但仍提示經(jīng)濟(jì)狀況較差農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用水平相對(duì)偏低。門診可設(shè)立門診統(tǒng)籌基金,按費(fèi)用劃分等級(jí),給予不同比例的報(bào)銷;住院可盡量降低基層醫(yī)院起付線,提高封頂線,合理提高住院費(fèi)用補(bǔ)償比例,啟動(dòng)醫(yī)療救助或提供住院貸款,最終實(shí)現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)狀況農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用公平。

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[3] 徐凌中,邴媛媛.衛(wèi)生服務(wù)的公平性研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院管理雜志,2001,17(5):265-267.

[4] WHO.Background paper for the technical consu ltation on responsiveness concept and measurement[C].Meeting on responsiveness concepts and measurement.Geneva:Switzerland,2001.13-14.

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