靳風(fēng)爍,梁培禾

(第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

1 擠壓綜合征相關(guān)概念

最早于 1881年報(bào)導(dǎo)了橫紋肌溶解癥(rhabdomyolysis,RM),擠壓綜合征(crush synd rome,CS)的歷史則可以追溯到1909年墨西拿地震及一戰(zhàn)期間,Bywater等在二戰(zhàn)時(shí)期首先進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié),當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)空襲后建筑物砸傷者出現(xiàn)傷肢腫脹、循環(huán)障礙、醬油色尿和急性腎功能衰竭(acute renal failure,ARF),并證明尿內(nèi)色素為肌紅蛋白(myoglobin,Mb),于1941年提出“擠壓綜合征”的概念,又稱 Bywater綜合征。CS常合并多器官功能損害,其中以ARF最具有代表性,較常見病因ARF更具特殊性和復(fù)雜性,二戰(zhàn)時(shí)期死亡率高達(dá) 90%～100%。目前統(tǒng)計(jì),該征是地震后繼直接致死之后的第二位死因,1976年唐山地震死亡率為 20%～40%,1995年的日本阪神地震發(fā)生率為 13.7%,病死率為 13.4%,1999年土耳其Marmara地震住院患者中有12%發(fā)生腎損害,其中74.6%需要透析,病死率為 15.2%[1-3]。

CS是擠壓傷典型的并發(fā)癥,當(dāng)傷處解除擠壓后可能發(fā)生的,以肌紅蛋白尿、高血鉀、高血磷、酸中毒及氮質(zhì)血癥等為特點(diǎn)的 ARF為主的癥候群。近年有學(xué)者倡用“擠壓性ARF綜合征”,還有針對(duì) ARF提出的新術(shù)語——急性腎損害(acute kidney injury,AKI)。有專家認(rèn)為 AKI比ARF更加敏感,認(rèn)為其能更準(zhǔn)確地反映疾病本質(zhì),建議在災(zāi)害擠壓損傷中使用這一概念[4]。

2 擠壓傷、CS的原因

擠壓傷和 CS可認(rèn)為是同一疾病的不同發(fā)展階段。文獻(xiàn)顯示,RM導(dǎo)致 ARF的發(fā)生率為 20%～33%,約占 ARF的5%～10%,其中創(chuàng)傷性原因約占 30% ～40%[5]。CS的主要原因有:(1)創(chuàng)傷:肌肉豐富部位受壓或創(chuàng)傷,或血管損傷后缺血/再灌注,燒傷組織水腫的同時(shí)無彈性焦痂限制筋膜間室容積,昏迷等情況下身體自壓;(2)非創(chuàng)傷性 RM:中毒、病毒、細(xì)菌感染、遺傳性能量代謝相關(guān)酶缺乏、甲狀腺機(jī)能減退、多發(fā)性肌炎等等代謝或免疫性疾病,以及癲癇持續(xù)狀態(tài)等;(3)過量運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致 RM(力竭性 RM):肌纖維收縮,循環(huán)量下降,細(xì)胞受損,代謝障礙,肌肉組織蓄熱高溫也增加代謝率和三磷酸腺苷(ATP)消耗,最終導(dǎo)致細(xì)胞崩解;(4)醫(yī)源性因素:包扎固定、止血帶及充氣性抗休克褲應(yīng)用不當(dāng)、肌肉注射高滲液體、微波照射等。血管硬化劑、他汀類降脂藥、咖啡因等亦可引起RM。

3 擠壓傷、CS的發(fā)病機(jī)制

目前研究初步勾勒出了擠壓傷及 CS的發(fā)病過程(圖1)。

圖1 擠壓傷、CS的發(fā)病機(jī)制

當(dāng)發(fā)生擠壓傷后,創(chuàng)傷性失血和血管內(nèi)成分滲出均可導(dǎo)致低血容量狀態(tài);肌肉破壞還可釋放或刺激機(jī)體產(chǎn)生Mb、肌酸、肌酐、酸性代謝產(chǎn)物,及腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素Ⅱ、血栓素、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì),加之多種免疫細(xì)胞激活后釋放大量細(xì)胞因子,最終發(fā)展為全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全[3,6]。傷后血漿纖維蛋白原及血小板顯著升高,壞死組織釋放大量凝血活酶,血液呈高凝狀態(tài);加之內(nèi)皮細(xì)胞損傷、酸中毒導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,機(jī)體出現(xiàn)微循環(huán)障礙,甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)[3]。當(dāng)傷肢解除壓力恢復(fù)血流后,除再灌注損傷外,還反而使有害因子大量入血,這也正是災(zāi)害事故中很多傷員被埋壓時(shí)生命體征尚平穩(wěn),救出后反而發(fā)生死亡的原因。

3.2 擠壓傷對(duì)腎臟的影響 腎臟血流量高達(dá)400m l/(100g·m in),流經(jīng)皮、髓質(zhì)分別為 94%和 6%,缺血時(shí)外髓層血流減少最明顯。而腎小管上皮細(xì)胞物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)活躍,是腎臟內(nèi)氧耗量最大的部位,高代謝率使腎小管對(duì)缺血低氧更加敏感。此外,腎小管結(jié)構(gòu)、腎臟內(nèi)分泌功能、管～球反饋等生理機(jī)制在 CS的發(fā)病過程中均有一定意義。

Mb分子量只有血紅蛋白的 1/4,易濾過進(jìn)入腎小管,并在酸性尿中形成管型阻塞小管。但有實(shí)驗(yàn)顯示:管型最初形成是腎小球?yàn)V過率(GFR)下降導(dǎo)致壓力不足難以對(duì)小管內(nèi)形成有效沖刷所致。腎小管細(xì)胞刷狀緣特異性位點(diǎn)結(jié)合Mb,進(jìn)入細(xì)胞后可產(chǎn)生毒性作用,其中鐵釋放和自由基發(fā)揮中心作用。此外,Mb能誘導(dǎo)低密度脂蛋白氧化,引起腎血管收縮及小管損傷,激活腎素～血管緊張素系統(tǒng)、兒茶酚胺,并使對(duì)維持腎臟髓質(zhì)氧供有明顯作用的一氧化氮合成減弱、清除增加等。

缺血導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙,ATP生成不足,骨架難以維持正常結(jié)構(gòu),極性改變,黏附分子表達(dá)下降,最終脫落。損傷還可使細(xì)胞內(nèi)鈣升高,引起一系列生化改變,導(dǎo)致變性、凋亡及壞死。腎小管上皮細(xì)胞大量丟失后,原尿外漏,濃縮、重吸收功能喪失,進(jìn)而影響管～球反饋機(jī)制并激活了腎素血管緊張素系統(tǒng)[7,8]。

上述這些因素形成連鎖變化,形如瀑布,一旦進(jìn)入濺落階段,腎小管即出現(xiàn)不可逆損傷或功能障礙。這也是 ARF的救治原則中強(qiáng)調(diào)早期治療,并將腎小管功能的保護(hù)作為重點(diǎn)的原因所在。

3.3 擠壓傷和CS的病理生理變化 CS中,創(chuàng)傷應(yīng)激使蛋白質(zhì)分解增加。研究顯示,白細(xì)胞介素與肌肉分解代謝有關(guān);代謝性酸中毒可引起Mb降解,產(chǎn)物通過糖皮質(zhì)激素相關(guān)機(jī)制促使蛋白質(zhì)分解。而組織破壞和創(chuàng)傷后高分解代謝產(chǎn)生的氮不能由腎臟正常排泄,潴留于血中產(chǎn)生中毒癥狀,即出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

CS中,受傷組織釋放和機(jī)體代謝產(chǎn)生酸性產(chǎn)物由腎排出受阻,在體內(nèi)堆積形成酸中毒,繼而引發(fā)高血鉀,影響糖酵解過程,還可使組織出現(xiàn)抗胰島素性,影響機(jī)體正常利用碳水化合物,血糖升高。高血鉀是最嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂,原因除代謝酸中毒外,還有肌肉組織破壞釋放、腎臟排出受阻、輸入大量庫存血及含鉀抗生素等。其它的電解質(zhì)紊亂還有高血磷低血鈣、水潴留及稀釋性低鈉血癥等。

從細(xì)胞水平看,發(fā)生代謝障礙時(shí),直接影響維持細(xì)胞膜中性電位的“鈉泵”功能,使離子轉(zhuǎn)運(yùn)失衡,細(xì)胞內(nèi)水、鈉、氯增加,鉀則由細(xì)胞內(nèi)滲出。膜電位的變化與腎損害程度和循環(huán)中有害性產(chǎn)物的濃度有關(guān)。當(dāng)血漿尿素濃度升高到接近17mmol/L時(shí),即會(huì)發(fā)生細(xì)胞分裂、增殖過程障礙,直接影響創(chuàng)傷修復(fù)。

隨著魔芋種植面積的不斷增加，Y市魔芋龍頭企業(yè)不斷壯大，魔芋精準(zhǔn)加工企業(yè)超過了40個(gè)，其中湖北一致魔芋生物科技股份有限公司的“一致”商標(biāo)已經(jīng)被Y市工商局確定為“Y市知名商標(biāo)”。湖北一致魔芋生物科技股份有限公司加工的產(chǎn)品分為食品原料類（主要包含魔芋膠、魔芋純化粉、魔芋微粉和魔芋精粉）、以魔芋為原材料的膳食纖維食品類（主要包含膳食纖維、葡甘聚糖、魔芋面等）以及魔芋按摩潔膚棉，產(chǎn)品遠(yuǎn)銷國(guó)外。

4 擠壓傷、CS的臨床表現(xiàn)與診斷

擠壓傷和 CS是同一疾病的不同發(fā)展階段,臨床診療中側(cè)重點(diǎn)有所差別。前者重點(diǎn)是受傷肢體局部表現(xiàn),輔助檢查主要有監(jiān)測(cè)血谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶,測(cè)定尿 Mb,測(cè)定ICP,進(jìn)行動(dòng)脈搏動(dòng)描記或血管造影、超聲監(jiān)測(cè)肌肉厚度及血流等。在此基礎(chǔ)上及時(shí)采取措施,防止CS的發(fā)生。進(jìn)入CS階段后,全身狀況即成為觀察重點(diǎn),如根據(jù)心電圖推測(cè)血鉀情況,監(jiān)測(cè)尿量及尿液性狀、水電解質(zhì)平衡、氮質(zhì)血癥等,以及由這些問題所導(dǎo)致的心血管、消化道、神經(jīng)精神癥狀等。

未經(jīng)治療的CS病程中不同時(shí)期死亡的原因有:(1)即時(shí):主要是創(chuàng)傷直接致死;(2)初期:高血鉀、低血容量或休克;(3)晚期:腎衰、凝血功能障礙及出血、膿毒血癥。

5 擠壓傷、CS的治療和預(yù)防

近年 CS的救治水平不斷提高,但死亡率仍較高,因此,特別強(qiáng)調(diào)對(duì)擠壓傷者的早期救治,總的原則有如下幾點(diǎn)。

5.1 強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)急救,妥善處理受傷部位 主要措施有補(bǔ)液、解除壓迫、鎮(zhèn)靜止痛、堿化尿液、患肢良好固定并嚴(yán)禁抬高或按摩熱敷。創(chuàng)傷嚴(yán)重者必要時(shí)可考慮截肢。同時(shí)應(yīng)有效控制創(chuàng)傷后全身反應(yīng),保持良好的微循環(huán)和腎灌注,積極處置重要臟器的損傷。

5.2 補(bǔ)充循環(huán)容量,積極抗休克。

5.3 防止繼發(fā)感染 繼發(fā)感染是僅次于ARF的致死原因,在傷口污染、肌肉壞死時(shí)極易發(fā)生。傷口局部處理同時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用有效的抗生素,根據(jù)腎功能情況調(diào)整藥量;注意預(yù)防破傷風(fēng)和氣性壞疽[1]。

5.4 根據(jù)局部及全身情況,盡早行筋膜間隙切開減壓術(shù),清除壞死組織,必要時(shí)截肢。但應(yīng)指出,1995年阪神地震、1999年 Marmara地震和 2003年 Bingol地震的回顧性研究都顯示,筋膜腔切開與截肢比例升高、膿毒癥的發(fā)生率及死亡率相關(guān),原因可能是災(zāi)難環(huán)境下盲目進(jìn)行筋膜腔切開減壓易導(dǎo)致感染,同時(shí)毛細(xì)血管壁彈性喪失,可出現(xiàn)難以控制的滲出或出血、凝血惡化等情況[2-4]。所以,筋膜腔切開術(shù)應(yīng)果斷而慎重進(jìn)行,如施行則應(yīng)注意加強(qiáng)抗感染治療。

5.5 保護(hù)腎臟功能 補(bǔ)堿可糾正代謝性酸中毒,降低血清鉀,并堿化尿液,但需注意調(diào)整補(bǔ)堿量,避免發(fā)生堿中毒。適當(dāng)補(bǔ)充血容量后應(yīng)用利尿劑,例如 20%甘露醇,在每小時(shí)尿量超過 20m l時(shí)靜脈滴注,1～2g/(kg·h),速度為 5g/h,有利尿、擴(kuò)容、增加腎血流量、降低 ICP,保護(hù)傷肢等作用。呋塞米、利尿酸鈉等均可使用;但發(fā)病初期應(yīng)當(dāng)盡量避免使用可能導(dǎo)致尿酸性化的髓袢利尿劑。如利尿作用不明顯,不應(yīng)盲目加大利尿劑用量,而應(yīng)采取積極措施尋找病因,對(duì)癥處理并加強(qiáng)支持療法,必要時(shí)進(jìn)行透析治療[9]。

早期解除腎血管痙攣對(duì)腎功能的保護(hù)非常必要?？墒褂蒙捷馆袎A、罌粟堿、小劑量多巴胺[2μg/(kg·min)]、芐胺唑啉等藥物。但有多中心大型隨機(jī)對(duì)照(RCT)臨床試驗(yàn)顯示,多巴胺不能預(yù)防AKI的發(fā)生或改善其病程及病死率,也不能減少患者的透析比率。普魯卡因腎周封閉有助于緩解腎血管痙攣、改善腎血流灌注。

補(bǔ)充 ATP可直接給細(xì)胞供能,啟動(dòng)線粒體的能量代謝,增加 ATP合成,有助于腎臟功能保護(hù)及恢復(fù),可使用能量合劑、ATP-MgCl2等藥物。此外,使用鈣離子拮抗劑、具有抗氧化作用的藥物(如 20%甘露醇、丹參、β2七葉皂甙鈉等)均可減輕腎損傷。

5.6 積極處理水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 電解質(zhì)紊亂中高血鉀最為兇險(xiǎn),應(yīng)盡快進(jìn)行拮抗高鉀效應(yīng)及降鉀治療,主要措施有靜脈輸入葡萄糖酸鈣、胰島素 +葡萄糖、快速滴入碳酸氫鈉(NaHCO3)、口服離子交換樹脂等,嚴(yán)重者應(yīng)立即進(jìn)行透析。此外,還應(yīng)注意高磷、高/低鈣、高鈉、低鈉等情況。糾正酸中毒可使用 NaHCO3溶液、三羥甲基氨基甲烷、乳酸鈉等藥物。補(bǔ)液則應(yīng)根據(jù)腎功能狀態(tài)遵循“量出為入,寧略少勿多”的原則,有條件者進(jìn)行中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)[2,3,9]。

5.7 人工腎臟替代治療 CS提倡及早進(jìn)行人工腎臟替代治療,迅速清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物,減少并發(fā)癥,以免腎功能發(fā)生不可逆改變,高血鉀等嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂情況更是進(jìn)行此項(xiàng)治療的絕對(duì)指征。目前提出“預(yù)防透析”的概念,可以減輕ARF所引起的全身組織器官損傷,降低并發(fā)癥和死亡率;對(duì)于高分解狀態(tài)的患者,只要診斷ARF,尿量短期內(nèi)不能迅速增加,無明顯禁忌證,即可進(jìn)行透析。當(dāng)然,如有嚴(yán)重低血壓休克、出血傾向、心功能不全,或極度衰弱等情況下,則應(yīng)暫緩此治療。人工腎臟替代治療有腹膜透析及間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療等多種方式,應(yīng)根據(jù)具體情況加以選擇。連續(xù)性腎替代療法克服了傳統(tǒng)透析的缺陷,更好地解決了去除炎癥因子、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充等問題,在搶救 CS中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì);當(dāng)然,氨基酸、維生素、一些藥物的丟失等是其不足之處[1,3,10,11]。

5.8 營(yíng)養(yǎng)支持治療 擠壓傷及 CS患者組織分解代謝旺盛,機(jī)體多有營(yíng)養(yǎng)不良,會(huì)影響組織損傷后修復(fù),降低機(jī)體免疫反應(yīng),因此,更應(yīng)強(qiáng)調(diào)熱量和營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。創(chuàng)傷后能量需求可增加 100%～200%,蛋白質(zhì)分解是葡萄糖的主要來源,因此常見嚴(yán)重蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致的負(fù)氮平衡,還可發(fā)生糖耐量降低和胰島素抵抗、脂肪分解障礙等,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)予注意。常用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充途徑有胃腸道和靜脈,氮/熱比為 1∶150～200kcal(630～840kJ),碳水化合物和脂肪為 6∶4或 5∶5,脂肪提供的熱量不應(yīng)超過 60%和 2.5g/kg。

5.9 其他治療 擠壓傷發(fā)生后還可通過高壓氧治療改善組織血供,減少滲出,降低組織壓,解除低氧 ～組織水腫的惡性循環(huán)。中醫(yī)辨證施治可改善患者全身和局部情況,治則以活血化瘀為主。此外,還有一些前沿治療,包括炎癥因子的單克隆抗體、生長(zhǎng)因子、干細(xì)胞、生物人工腎等,多處于初步研究階段,臨床應(yīng)用尚少。

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