劉曉冬,盧衛(wèi)忠,陳曉霞,胡志芬

(1.重慶市涪陵中心醫(yī)院骨科,重慶 400800;2.重慶市中醫(yī)院骨科,重慶 400000)

隨著人口老齡化和步入老齡化社會,老年股骨頸骨折發(fā)生逐漸增多。骨折類型和年齡不同,治療手段差別較大。移位型股骨頸囊內(頭下型和經(jīng)頸型)骨折因骨不連和股骨頭缺血壞死發(fā)生率較高。對于高齡(＞75歲)患者多數(shù)學者主張Ⅰ期行半髖或全髖置換術,＜60歲的青壯年患者主張采用各種不同的保髖內固定手術;而對 60～75歲的老年患者是采用內固定還是Ⅰ期直接行人工全髖關節(jié)置換術,不同學者各有不同的觀點[1-3]。為探討兩種方法的可行性,我們對此類患者采用內固定和人工全髖關節(jié)置換術兩種方法治療,按隨機對照設計研究,比較兩種方法的優(yōu)劣,為合理選擇治療方法提供依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

2000年 1月 ～2007年 6月,重慶市涪陵中心醫(yī)院和重慶市中醫(yī)院骨科共收治移位型股骨頸囊內骨折 156例,男性 43例,女性 113例;年齡 60～75歲,平均 71.5歲。致傷原因:生活、行走跌傷 139例,道路交通傷 15例,高處墜落傷 2例。頭下型 69例,經(jīng)頸型 87例;均為新鮮骨折。術前檢查所有患者均存在不同程度的骨質疏松。全身合并癥情況:合并糖尿病 17例,慢性支氣管炎 18例,心血管疾病25例;合并兩種及兩種以上疾病者 26例。

病例入選標準:(1)年齡 60～75歲;(2)骨折類型為股骨頸囊內型骨折,成角移位;(3)患者傷前可自由行走;(4)新鮮骨折,手術時間在傷后2周內;(5)能耐受麻醉和手術者,無絕對手術禁忌證;(6)局部和全身無活動性感染病灶;(7)術側肢體無神經(jīng)肌肉疾患;(8)符合常規(guī)人工全髖置換術前要求。

病例排除標準:(1)年齡 ＜60歲和 ＞75歲;(2)受傷 ＞2周的陳舊性骨折;(3)股骨頸囊內穩(wěn)定型骨折;(4)有手術禁忌證者;(5)不符合常規(guī)人工全髖關節(jié)置換術前要求者;(6)傷前髖關節(jié)已有病理性改變,如骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、病理性骨折等;(7)患者和家屬依從性差,難以配合治療和后期康復隨訪者;(8)患者有認知缺陷,經(jīng)濟條件難以承擔后期康復和后續(xù)治療者。

病例分組:與患者及家屬充分溝通,向其講明對于老年股骨頸移位型囊內骨折,目前尚無滿意的治療手段,內固定和人工全髖關節(jié)置換術均是可選擇的方法,各有其優(yōu)缺點,征得同意并簽定知情同意書。156例中共有 90例符合上述入選標準進入本研究,符合標準的患者先按住院號奇數(shù)和偶數(shù)隨機選擇分別進入內固定組和全髖置換組,不足再分別按住院號偶數(shù)升序和奇數(shù)降序隨機分別進入內固定組和全髖置換組。分組結果見表 1,并作均衡性檢驗。

表1 兩組病例的基本情況(n)

2 治療方法

2.1 術前準備 兩組患者常規(guī)術前準備均完全相同。入院行皮牽引或穿防旋鞋制動,以減輕疼痛。常規(guī)預防褥瘡護理,術前適應性訓練。完善術前相關檢查,如三大常規(guī)、心電圖、胸部 X線片、血生化、肝腎功、心臟彩超、腹部 B超、肺功能測定、凝血功能、D-二聚體、血黏度等檢查,全面評估心、肺、腦、肝、腎等各重要臟器功能情況。請內科各相關專業(yè)及麻醉科會診,協(xié)助處理相關合并癥,積極治療使其在短期內得到有效的控制。術前力爭控制血壓＜150/100mmHg、血糖 ＜8.0mmol/L、血紅蛋白 ≥100g/L。術前清潔備皮、清潔灌腸、留置導尿,術前30分鐘預防性使用抗生素,備血 200～600m l。

2.2 手術方法 兩組患者根據(jù)麻醉耐受情況采用硬膜外麻醉或全麻。手術操作由同一組醫(yī)生完成。內固定組平臥骨科手術床,C臂 X線機監(jiān)視下利用骨科手術床閉合復位,正側位透視見骨折復位滿意后,術肢固定于骨科手術床,常規(guī)消毒鋪巾,C臂 X線機監(jiān)視下經(jīng)皮閉合平行呈品字形穿 3枚克氏針作為導針,然后沿導針分別作 0.5cm皮膚小切口鉆孔,擰入 3枚空心螺釘。術中發(fā)現(xiàn)骨折復位固定確有困難者,改變體位,重新消毒鋪巾,改行人工全髖置換術。Ⅰ期全髖置換組患者取側臥位,經(jīng)髖關節(jié)后外側入路,按常規(guī)方法顯露、截骨、取出股骨頭、處理髖臼和股骨髓腔,根據(jù)患者骨質情況分別選擇骨水泥型、非骨水泥型和混合型人工全髖關節(jié)置換術,使用骨水泥時采用標準第 3代骨水泥技術操作,術畢關節(jié)腔內常規(guī)置負壓引流管。

2.3 術后處理 全麻患者和術中病情不穩(wěn)定的患者送 ICU監(jiān)護治療,待病情穩(wěn)定后轉回病房?；贾g后防旋鞋制動,靜力肌肉收縮鍛煉,確保引流管通暢。術后常規(guī)使用抗生素 3～7天預防感染,皮下注射低分子肝素鈉抗凝 3天,預防下肢深靜脈血栓形成,次日進行股四頭肌等長收縮鍛煉,可半臥位坐起,有利于呼吸及泌尿系統(tǒng)護理。全髖置換組術后24～48小時內拔引流管,常規(guī)人工全髖關節(jié)置換術后功能康復訓練。兩組均術后 12～15天切口愈合拆線出院。內固定組術后 4周內在床上行術肢髖關節(jié)主動活動功能鍛煉,4～6周后可下地扶拐不負重行走,以后定期攝片復查,待 X線片顯示骨折臨床愈合后方棄拐負重行走。骨水泥型人工全髖關節(jié)置換術后 3～5天可扶拐部分負重行走,2～3周后可棄拐負重行走;非骨水泥型和混合型人工全髖關節(jié)置換術后 1～2周不負重行走,3～7周可扶拐部分負重行走,8～12周后可棄拐負重行走。

2.4 隨訪與評價 出院后定期門診隨訪,隨訪 24～48個月,平均(28.0±18.0)個月。髖關節(jié)功能評價根據(jù) Harris評分法[4]進行評分。綜合評價指標[5]包括手術時間、術中失血量、輸血量、平均住院日、平均下床時間、平均完全負重時間、總的醫(yī)療費用、再手術、并發(fā)癥情況等?？傖t(yī)療費用包括住院期間的醫(yī)療費和隨訪康復期間所需的醫(yī)療費,內固定組還包括初次手術和再手術所需住院期間的醫(yī)療費和隨訪康復期間的醫(yī)療費。內固定組的其他綜合評價指標包括初次手術和再手術時所有病例產生的均數(shù)。采用雙盲法評價,評價者由非手術組醫(yī)生完成。

結 果

1 臨床評價

內固定組 3例在術中因骨折復位固定確有困難改為人工全髖關節(jié)置換術,將此 3例的所有評價指標列入全髖置換組,因此,最后進入內固定組的是44例,進入Ⅰ期全髖置換組的是 46例。兩組患者均順利完成手術,術中、術后無并發(fā)癥發(fā)生,所有患者均平穩(wěn)度過圍手術期,切口Ⅰ期甲級愈合。本組均獲得隨訪,隨訪期間無一例因手術并發(fā)癥而死亡。內固定組 1例在術后第 5天出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒,入院時空腹血糖為 12.8mmol/L,口服降糖藥不滿意,改用胰島素治療后血糖正常,但術后飲食差,血糖控制不滿意,后經(jīng)胰島素治療 3天后病情控制。全髖置換組 1例在術后第 8天出現(xiàn)傷肢深靜脈血栓,經(jīng)溶栓治療后好轉。在隨訪期間,內固定組因骨不連(11例)、股骨頭缺血壞死(10例)而再次行人工全髖關節(jié)置換術,出現(xiàn)髖內翻 1例。

2 綜合評價指標

內固定組總的平均手術時間與全髖置換組無明顯差別(P＞0.05),術中失血量及輸血量低于全髖置換組(P＜0.05),平均住院日長于全髖置換組(P＜0.05),下床時間、完全負重時間、醫(yī)療費用明顯高于全髖置換組(P＜0.01),髖關節(jié)總的 Harris評分明顯低于全髖置換組(P＜0.01),詳見表 2。

從內固定組已愈合的 23例比較看,內固定組的平均手術時間、術中失血量、輸血量、醫(yī)療費用、髖關節(jié) Harris評分明顯低于全髖置換組(P＜0.01),平均住院日長于全髖置換組(P＜0.05),而下床時間、完全負重時間明顯長于全髖置換組(P＜0.01),詳見表 3。

從內固定失敗再次行人工全髖關節(jié)置換手術的21例比較看,內固定失敗再手術的平均手術時間、術中失血量、輸血量、醫(yī)療費用高于全髖置換組(P＜0.05),髖關節(jié) Harris評分低于全髖置換組(P＜0.05),而平均住院日、下床時間、完全負重時間與Ⅰ期全髖置換組無明顯差別(P＞0.05),詳見表 4。

3 并發(fā)癥

內固定組出現(xiàn)骨不連 11例,股骨頭缺血壞死10例,異位骨化 1例,并發(fā)癥發(fā)生率高達 50%,再手術 21例;全髖置換組出現(xiàn)深靜脈血栓 1例,異位骨化 2例,并發(fā)癥發(fā)生率 6.52%,明顯低于內固定組(P＜0.01),詳見表 5。

表2 內固定組與全髖置換組綜合評價指標結果比較(±s)

表2 內固定組與全髖置換組綜合評價指標結果比較(±s)

組別 手術時間(h)術中失血(ml)輸血量(m l) 平均住院日(d)下床時間(w)完全負重時間(w)醫(yī)療費(RMB:萬元)Harris評分總內固定組(n=44) 2.11±0.28 270±119 227±171 14.9±2.1 5.8±1.9 20.1±2.8 3.7±0.9 75.9±9.1全髖置換組(n=46) 2.32±0.47 359±139 290±189 10.2±2.6 1.6±1.1 8.6±2.9 2.7±0.7 92.7±10.8 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 內固定愈合組與全髖置換組綜合評價指標結果比較(±s)

表3 內固定愈合組與全髖置換組綜合評價指標結果比較(±s)

組別 手術時間(h)術中失血(ml)輸血量(m l) 平均住院日(d)下床時間(w)完全負重時間(w)醫(yī)療費(RMB:萬元)Harris評分內固定愈合組(n=23)0.75±0.29 35±21 0images/BZ_294_921_2733_922_2738.png16.2±2.8 8.2±2.1 29±5.8 1.8±0.6 70.8±8.7全髖置換組(n=46) 2.32±0.47 359±139 290±189 10.2±2.6 1.6±1.1 8.6±2.9 2.7±0.7 92.7±10.8 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表4 內固定再手術組與全髖置換組綜合評價指標結果比較(±s)

表4 內固定再手術組與全髖置換組綜合評價指標結果比較(±s)

組別 手術時間(h)術中失血(ml)輸血量(m l) 平均住院日(d)下床時間(w)完全負重時間(w)醫(yī)療費(RMB:萬元)Harris評分內固定再手術(n=21)3.22±0.39 560±128 476±211 12.2±2.7 1.8±1.5 10±2.2 3.5±0.6 81.9±9.7全髖置換組(n=46) 2.32±0.47 359±139 290±189 10.2±2.6 1.6±1.1 8.6±2.9 2.7±0.7 92.7±10.8 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表5 兩種方法總的并發(fā)癥比較(例)

討 論

迄今為止,股骨頸骨折對骨科醫(yī)生仍是一個巨大的挑戰(zhàn),其治療和結果等許多方面仍遺留有未解決的問題[6]。隨著人均壽命的逐年延長,社會越來越老齡化,大量股骨頸骨折及其后遺癥患者需要住院和家庭護理,社會和家庭負擔越來越重。如何讓患者早期下床活動,縮短住院時間,減輕家庭護理,是醫(yī)生和患者共同追求的目標。特別是老年移位型股骨頸囊內骨折,因骨不連和股骨頭缺血壞死發(fā)生率較高,治療相當棘手。多數(shù)學者主張對于高齡患者(＞75歲)Ⅰ期行半髖或全髖關節(jié)置換術,對 ＜60歲的青壯年患者采用各種不同的保髖內固定手術;而對 60～75歲的老年患者,是采用內固定還是Ⅰ期直接行髖關節(jié)置換術,不同學者各有不同的觀點[1,2,5]。為探討兩種方法的可行性,我們對此類患者采用內固定和人工全髖關節(jié)置換術兩種方法治療,按隨機對照設計研究,比較兩種方法的優(yōu)劣,為合理選擇治療方法提供依據(jù)。用 Harris評分法評價兩種治療方法的髖關節(jié)功能,并對兩種治療方法的手術時間、術中失血量、輸血量、平均住院日、平均下床時間、平均完全負重時間、總的醫(yī)療費用、再手術、并發(fā)癥情況等綜合評價指標進行評價。

我們的結果表明,內固定治療組總的平均手術時間與Ⅰ期全髖置換組差別不明顯,術中失血量及輸血量低于Ⅰ期全髖置換組,而平均住院日長于全髖置換組,下床時間、完全負重時間、醫(yī)療費用明顯高于全髖置換組,髖關節(jié)總的 Harris評分明顯低于全髖置換組。從術后綜合評價指標和髖關節(jié)的功能看,對 60～75歲老年移位型股骨頸囊內骨折,Ⅰ期行人工全髖關節(jié)置換術明顯優(yōu)于內固定治療。作為一種早期的治療方法,假體置換消除了股骨頸骨折的骨不連和股骨頭缺血壞死。對于老年移位型股骨頸囊內骨折,假體置換與內固定相比,可減低再手術率。在 106例患者的分析中,Lu-Yao等[7]發(fā)現(xiàn)內固定術后 2年內,骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率高達 20%～30%,再手術率為 20%～36%。我們的結果也表明,內固定術后 2～4年內,骨折不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率高達 47.73%,再手術率為47.73%,而假體置換在該時間段內無再手術病例,再手術率為 0。假體置換后,可允許老年患者立刻負重并恢復活動能力,有利于預防臥床和不活動引起的并發(fā)癥。我們的結果表明,內固定治療組的并發(fā)癥高達 50%,遠遠高于 Ⅰ期全髖置換組的6.25%。

我們的結果還表明,從內固定組已愈合的 23例單獨與Ⅰ期全髖置換組的 46例比較看,雖然平均手術時間、術中失血量、輸血量、醫(yī)療費用低于全髖置換組,但平均住院日、下床時間、完全負重時間卻長于全髖置換組,髖關節(jié) Harris評分低于全髖置換組。從內固定失敗再次行人工全髖關節(jié)置換術的 21例單獨與Ⅰ期全髖置換組的 46例比較看,內固定失敗再手術時的平均手術時間、術中失血量、輸血量、醫(yī)療費用高于全髖置換組,髖關節(jié) Harris評分也低于全髖置換組。內固定失敗再次行人工全髖關節(jié)置換術,其手術操作難度、程序、復雜程度、對患者的手術創(chuàng)傷等比Ⅰ期行人工全髖關節(jié)置換術要大得多[2,3],術后患者功能相對要差一些。

從我們的結果看,為減輕患者的經(jīng)濟負擔,讓患者早期下床負重活動,提高生活質量,避免骨不連和股骨頭缺血壞死,減少再次手術的風險,降低并發(fā)癥發(fā)生率,對 60～75歲老年移位型股骨頸囊內骨折,建議Ⅰ期行人工全髖關節(jié)置換術治療[2,8]。

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