王清琴

中圖分類號：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1673-0992(2009)10-237-01

一、醫(yī)療費用上升原因分析

醫(yī)療費用上升，也就是老百姓經(jīng)常所說的看病貴這個微觀結(jié)論已經(jīng)可以得到大量數(shù)據(jù)和事實的證明。主要原因是什么呢?筆者認(rèn)為主要是結(jié)構(gòu)問題，這可以從籌資、分配和使用三個方面分別討論。

1.從籌資上看，衛(wèi)生總費用籌資三大塊，政府、社會和家庭。例如，1982年，政府籌資占衛(wèi)生總費用的38.86％；1992年下降為20.84％，2002年下降為15.69％。1982年，家庭籌資占衛(wèi)生總費用的21.65％，1992年上升為39.81％，2002年上升為57.72％。簡單的說，看病花100元，1982年家庭花21.65元，政府花38.86元，其余是單位花的?，F(xiàn)在，政府花15.69元，家庭花57.72元，其余是醫(yī)保花的。所以看病貴。2002年，如果按照1982年的比例政府出錢的話，政府應(yīng)該出2250億元，現(xiàn)在政府只拿了908億元。少拿了1342億元。如果家庭按照1982年的比例拿錢，只需要拿1253.54億元，現(xiàn)在家庭拿了3342.14億元，家庭多拿了2088.6億元，人均多拿160元?？床≡趺茨懿毁F?政府給醫(yī)院的錢少了，醫(yī)院怎么辦?政府說，不能給錢給你政策。就是設(shè)法從群眾那里多收錢的政策。所以，看病貴不是市場行為，是政府行為。是政府行為考慮不周。

2.從分配上看，1990年，衛(wèi)生總費用的32.76％用于城市醫(yī)院；2003年，衛(wèi)生總費用的51.16％用于城市醫(yī)院。1990年衛(wèi)生總費用的10.81％用于縣醫(yī)院；2003年衛(wèi)生總費用的8.19％用于縣醫(yī)院。1990年衛(wèi)生總費用的10.62％用于衛(wèi)生院；2003年衛(wèi)生總費用的7.23％用于衛(wèi)生院。1990年衛(wèi)生總費用的20.93％用于門診部所；2003年衛(wèi)生總費用的11.92.％用于衛(wèi)門診部所。說明政府政策的導(dǎo)向是加強城市醫(yī)院、削弱農(nóng)村和基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，勝利者是誰?病人看病需要往那里跑?除了付看病的錢外，還需要支付多少車馬費、食宿費和紅包費?

3.從使用上看，1990年，衛(wèi)生總費用的75.39％用于醫(yī)療服務(wù)，25.91％用于住院服務(wù)；2000年，衛(wèi)生總費用的80.25％用于醫(yī)療服務(wù)，32.57％用于住院服務(wù)；2002年衛(wèi)生總費用的81.77％用于醫(yī)療服務(wù)，33.60％用于住院服務(wù)。說明衛(wèi)生部門重治輕防的情況進一步惡化，衛(wèi)生資源的配置明顯的不合理。

衛(wèi)生總費用上述數(shù)據(jù)分析揭示的問題說明，我國從上世紀(jì)90年代以來所進行的衛(wèi)生改革收效甚微，我們的改革缺乏系統(tǒng)分析和論證，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳。為了解決某一個問題采取的政策，沒有認(rèn)真研究會在別的系統(tǒng)發(fā)生什么影響。減少公立醫(yī)院撥款的比重，增加對公共衛(wèi)生的投入，動機是好的，效果不好。

二、豪華奢侈性的衛(wèi)生服務(wù)費用增加比例過大

衛(wèi)生總費用既包括居民生活必需的衛(wèi)生服務(wù)費用，也包括居民非必需的豪華奢侈的衛(wèi)生服務(wù)費用。政府對必需的衛(wèi)生服務(wù)費用承擔(dān)兜底責(zé)任，政府對豪華奢侈的衛(wèi)生服務(wù)費用不承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任。

1.福利性保險性的衛(wèi)生服務(wù)費用增多。過去收入低，窮人不參加保險，政府辦不起醫(yī)療救助，隨著經(jīng)濟條件的改善，家庭和政府有錢了，參加保險了，辦醫(yī)療救助了，于是有相當(dāng)大的一部分居民看病可以不用支付醫(yī)療費，醫(yī)療費用由第3方支付。就是說，醫(yī)師和病人都不用付，由保險公司和政府付。這樣一來，醫(yī)師和病人一條心倘開口化錢，發(fā)生大量醫(yī)師誘導(dǎo)的病人認(rèn)可的非必需的醫(yī)療服務(wù)費用。

2.辯護性醫(yī)療服務(wù)費用增加。什么叫做辯護性醫(yī)療服務(wù)費用?大家知道，隨著現(xiàn)代技術(shù)進步，醫(yī)療技術(shù)突飛猛進，醫(yī)療風(fēng)險也突飛猛進。醫(yī)師對自己采取的診斷和治療措施的風(fēng)險不可不防。否則一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病人告到法院，醫(yī)師必須舉證替自己辯護。即使不發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院醫(yī)師看病，沒有看好，診斷錯誤，治療錯誤，說明你沒有水平。以后不上你這里看病了。所以，醫(yī)院和醫(yī)師都有那么一種職業(yè)習(xí)慣，就是往各種可能的危險思考，你是否有什么大病重病沒有發(fā)現(xiàn)，病人感冒發(fā)燒，他會懷疑是否有重病，要給你好好檢查。所以，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)認(rèn)為，不必需醫(yī)療費用急遽增加的根本原因是醫(yī)師和病人的行為導(dǎo)向有問題。解決醫(yī)師和病人的行為導(dǎo)向，解決醫(yī)院院長的行為導(dǎo)向，衛(wèi)生局長的行為導(dǎo)向，是控制醫(yī)療費用不必需的增長的惟一根本對策。要使衛(wèi)生局成為醫(yī)療費用控制型衛(wèi)生局；醫(yī)院成為費用控制型醫(yī)院；醫(yī)師成為費用控制型醫(yī)師；病人也是費用控制型病人。需要運用行政措施和經(jīng)濟杠桿改變他們的行為和動機。

三、醫(yī)療費用控制方法對策研究

1.區(qū)別什么是必需品醫(yī)療服務(wù)費用，什么是非必需的醫(yī)療服務(wù)費用。國務(wù)院辦公廳文件主張政府對基本醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)責(zé)任。什么是基本醫(yī)療服務(wù)?從理論上講，必需品醫(yī)療服務(wù)才是基本醫(yī)療服務(wù)，非必需品的醫(yī)療服務(wù)，病人享受優(yōu)待的醫(yī)療消費、醫(yī)師誘導(dǎo)的醫(yī)療消費、醫(yī)師辯護性醫(yī)療消費不能列入基本醫(yī)療。

2.從經(jīng)濟機制上轉(zhuǎn)變醫(yī)師的費用意識。醫(yī)院的醫(yī)師成立醫(yī)師協(xié)會，成為醫(yī)院內(nèi)部的獨立核算單位。醫(yī)師協(xié)會和醫(yī)院簽訂合同，實行聘任制年薪制，任期可長可短，薪金可高可低?？梢噪p向選擇。不僅可以確保醫(yī)師合理補償，而且可以轉(zhuǎn)變醫(yī)師的費用意識，因為醫(yī)師和醫(yī)院的收入沒有直接經(jīng)濟聯(lián)系。

3.衛(wèi)生部門職能轉(zhuǎn)變，不再擔(dān)任政府所屬醫(yī)院出資人職能，按照國資委的體制模式組建公立醫(yī)院管理中心，管理中心行政上隸屬衛(wèi)生部門，經(jīng)營管理上獨立自主自負(fù)盈虧今后，衛(wèi)生部門不再直接代表醫(yī)院和醫(yī)師利益；由醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)師協(xié)會分別代表醫(yī)院和醫(yī)師利益。公立醫(yī)院不再具有衛(wèi)生部門保護傘；衛(wèi)生部門在監(jiān)管公立醫(yī)院時不再擔(dān)心自己“里外不是人”。衛(wèi)生部門可以組建醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管大隊上崗執(zhí)法，鐵面無私。醫(yī)療費用過快增長，病人不堪重負(fù)，應(yīng)該就醫(yī)不就醫(yī)，應(yīng)該住院不住院的困境一定能夠克服，醫(yī)療服務(wù)籌資公平性利用公平性和分配公平性的政策目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)。